NEUROPATI KOMPRESI
PENDAHULUAN
Cedera pada susunan saraf tepi dapat terjadi akut atau akibat tekanan khronis. Akibat patologis dapat berupa terputus fungsinya untuk sementara sampai diskontinuitas total saraf yang terkena. Ada tiga bentuk utama yang dapat terjadi :
1. Neuropraksia: interupsi fungsi saraf untuk sementara tanpa diskontinuitas akson. Hal ini dapat terjadi akibat cedera pada akson atau pada sarung myelin. Degenerasi Waller dan pertumbuhan kembali dari akson tidak perlu untuk perbaikan fungsinya kembali.
2. Aksonotmesis: disini akson terputus, jaringan penunjang terutama sarung myelin tetap baik. Pertumbuhan kembali dapat terjadi tanpa ujung-ujung akson perlu didekatkan satu sama lain melalui operasi. Biasanya kelainan ini terjadi akibat trauma tumpul atau tekanan dan dapat juga menyebabkan degenarasi Waller.
3. Neurotmesis: akibat trauma terpisah semua unsur saraf. Biasanya ditemukan pada luka terbuka. Akibatnya terjadi degenarasi Waller.
Penyembuhan: bila akson pada serabut saraf tepi terputus perlu pertumbuhan kembali agar fungsinya dapat pulih kembali. Proses ini mulai sesudah kira-kira sebulan dengan kecepatan 1 sampai 2 mm sehari. Sesudah kira-kira 2 tahun kemampuan untuk pertumbuhan kembali akan berkurang dan fungsi normal tak akan pulih. Akson yang terputus akan tumbuh kembali melalui sarung myelinnya. Bila sarung ini terputus pertumbuhan kembali sulit terjadi. Ujung-ujung yang terputus perlu didekatkan satu sama lain. Sesudah neurotmesis dengan perbaikan operatif sering ujung-ujung saraf yang tumbuh kembali tidak menemukan otot-otot atau daerah kulitnya yang semula. Regenerasi yang keliru dapat berakibat gangguan sensibilitas, berkurangnya kekuatan otot yang di innervasi atau gerakan pengiring yang sebelumnya tidak ada.
I. RADIKULOPATI SERVIKAL
Osteoartritis dengan degenerasi didaerah cervikal yang disertai penonjolan tulang dapat menekan akar-akar saraf di foramen intervertebrale. Penonjolan ke posterior atau hernia discus intervertebralis dapat menekan medulla spinalis. Kelainan-kelainan seperti ini banyak dijumpai pada umur pertengahan dan umur lanjut, biarpun tidak sesering seperti didaerah lumbal.
Keluhan pertama adalah nyeri di tengkuk. Sering dalam anamnesa terdapat trauma atau cedera ringan yang berulang. Nyeri radikuler yang kemudian diikuti oleh parestesia sesuai dengan dermatomi yang sangat mengganggu pada malam hari menjelang mau tidur atau pada waktu bangun pagi. Gejala ini kemudian diikuti oleh gangguan motoris berupa kelemahan, menjatuhkan barang yang dipegang kemudian atrofi otot. Gangguan sensibilitas, motorik dan refleksi bersifat gangguan saraf perifer. Tekanan pada medulla spinalis dapat bersifat gangguan berjalan, kontrole pelepasan dan fungsi seksual.
Pemeriksaan Penunjang : diperlukan foto rontgen proyeksi AP, lateral dan obligue untuk melihat adanya perkapuran penonjolan atau penjempitan foramen intervertebrale atau canalis vertebralis. Pada dugaan adanya tekanan pada medulla spinalis atau adanya hernia nucleus pulposus myelografi, CT-Scan atau MRI sangat bermanfaat. Pemeriksaan EMG dapat membedakan gangguan neuron atas atau bawah serta derajat kerusakan fungsi saraf. Osteoartritis cervikalis merupakan penyabab utama.
Pengobatan
1. Konservatif, tetirah di tempat tidur dapat diberi traksi cervikal. Untuk kasus ringan diberi krah. Untuk rasa nyeri dapat diberi massage es, diathermi, analgetika dan sedativa.
2. Operatif, hanya diperlukan untuk sebagian kecil dari para penderita. Indikasi operasi terdapat bila:
a. Nyeri radikuler yang tidak mau hilang
b. Gejala sensibel dan motoris yang progressif
c. Ada tanda-tanda atau gejala-gejala tekanan pada medulla spinalis
d. Bila terapi konservatif gagal
II. RADIKULOPATI LUMBAL
Dibanding dengan vertebra cervikalis, tulang-tulang vertebra di bagian lumbal selain perlu memberikan mobilitas yang cukup luas juga perlu memberi cukup kekuatan untuk menunjang beban bagian atas dari tubuh. Dengan bertambahnya umur jaringan intervertebral banyak kehilangan cairan hingga daerah lumbal banyak kehilangan kelenturan serta ruang gerak berkurang. Disamping itu proses degenerasi yang sudah mulai pada dekade ketiga yang disertai kalsifikasi sering menyebabkan tekanan pada saraf-saraf lumbal. Nyeri pinggang yang disertai ischialgia sering terjadi terutama pada umur pertengahan keatas. Karena ujung medulla spinalis berakhir sehingga vertebra lumbal II tekanan di daerah lumbal terjadi terutama pada radices Nn. spinales. Degenerasi dan kalsifikasi menyebabkan penjempitan pada canalis vertebralis dan atau pada foramina intervertebralis. Nyeri pinggang dengan penjalaran sepanjang N.ischiadicus sering timbul mendadak sesudah trauma terutama pada sikap membongkok, berputar dan mengangkat beban. Bila terjadi hernia nucleus pulposus yang sering di daerah L3-L4, L4-L5 atau L5-S1 timbul nyeri punggung dengan penjalaran sepanjang N.ischiadicus sesuai dermotom radix yang tertekan.
Nyeri punggung bawah merupakan keluhan utama. Nyeri sepanjang N.ischiadicus menandakan iritasi pada radix dapat terjadi unilateral atau bilateral. Perasaan tidak enak terutama pada waktu duduk, batuk, berbangkis, mengedan mencetuskan rasa sakit ini. Kadang-kadang ditemukan inkontinensia, nyeri di regio suprapubica dan impotensia. Gejala-gejala ini menunjukkan herniasi digaris tengah yang agak besar
Pada pemeriksaan fisik ditemukan spasme otot yang menghambat gerakan fleksi ke depan dan ke lateral. Pada pemeriksaan mengangkat tungkai secara lurus yang normal dapat dilakukan sampai 60° tanpa rasa nyeri pada kompresi radix nyeri sepanjang N.ischiadicus dapat dicetuskan sebelum mencapai ketinggian ini. Dengan membandingkannya kanan-kiri dapat ditetapkan sisi mana yang lebih banyak mengalami tekanan.
III. SINDROM PLEKSUS BRAKHIALIS
Gangguan pleksus brachialis dapat terjadi akibat berbagai macam sebab. Penyebab mekanis dapat dibagi dalam penyebab akut dan kronis.
A. Penyebab akut biasanya terjadi akibat tarikan
1. Lesi pleksus bagian kramial (C5-C6). Dapat terjadi akibat tarikan pada lengan pada proses kelahiran atau terjatuh pada bahu. Akibat kelumpuhan di kenal sebagai paralyse Duchenne-Erb. Terdapat kelumpuhan pada otot-otot M.deitoides, M.biceps brachii, M.brachialis. Bila lesi terdapat dibagian proximal C5-C6 M.rhomboidei dapat turut lumpuh.
2. 
Lesi pleksus bagian kaudal. Abduksi berlebihan pada waktu kelahiran dapat mencederakan bagian kaudal pleksus brachialis menyebabkan paralyse klumke, akibatnya adalah kelumpuhan otot-otot intrinsik tangan. Gangguan sensorik pada C8-Th1 dengan disertai sindroma Horner.
3. Lesi pada fasikulus posterior (C5-C-8) menyebabkan kelumpuhan pada M. deltoideus, M.biceps brachi, M.extensor carpi radialis longus dan brevis, extensor carpi ulnasis dan extensor digitorum.
B. Gangguan yang berlangsung khronis
Biasa menyebabkan sindroma terusan keluar rongga dada (thoracic outlet syndrome). Pangkal pleksus brachialis A. dan V.subclavia pada puncak rongga dada dapat mengalami tekanan bangunan-bangunan di sekitarnya yang mempersempit jalannya pleksus brachialis:
1. Costa cervikalis dan jaringan ikat tebal lanjutan costa cervikalis menyebabkan sindrom costa cervikalis rudimenter
2. M. Scalenus anterior yang tebal dan kelainan insersi M.Scalenus anterior atau medius menyebabkan sindrom scalenus anterior
3. aneurysma A.subclavia, bila disertai thrombosis dapat juga menyebabkan steal syndrome
4. Tumor pancoast
Hal-hal seperti diatas ini dapat menimbulkan sindrome terusan keluar rongga dada (thoracic outlet syndrome, costo-claviculair syndrome).
Gejala-gejala klinis. Nyeri dibelakang leher dan bahu serta parestesia di lengan di sebelah voler. Gejala ini bertambah bila menenteng beban.
Tanda-tanda klinis. Kehilangan rasa pada dermatom Th1. Kelemahan dan atrofi otot themar kadang-kadang interosseus.
Tanda-tanda kompresi pembuluh darah. Lengan bila diangkat menjadi pucat.
Manuver Adson. Denyut nadi A.radialis sebelah homolateral menghilang bila kepala diputar dengan mengangkat dagu ke arah sisi yang sama atau mengabduksi disertai rotasi ekstern lengan pada sendi bahu atau menarik bahu kebelakang.
Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan foto rontgen dapat memperlihatkan suatu costa cervikalis atau suatu prosesus transversus yang lebih panjang dari biasa.
Terapi. Pada penderita umur pertengahan dengan sikap badan yang kurang baik latihan batang leher dan postural dapat mengurangi keluhan. Pada penderita umur muda operasi dengan mengangkat jaringan ikat atau costa yang menekan akan memberikan perbaikan.
Tumor Pankoast. Tumor disebelah apikal paru-paru, biasanya carcinoma squamosa yang dapat menekan bagian kaudal pleksus brachialis dan bagian kranial radices thorakalis.
Gejala klinis. Rasa nyeri, kelemahan dan atrofi otot-otot tangan, gangguan sensibilitas pada dermatom C8-Th1 disertai sindroma Horner.
Kerusakan akibat radiasi pada pleksus brachialis.
Radiasi regio axillaris terhadap jaringan dan kelenjar lymfe pada carcinoma payu darah sesudah satu sampai beberapa tahun dapat berakibat kelumpuhan pada pleksus brachialis. Pada kurang lebih 15% didahului oleh perasaan nyeri hebat kemudian diikuti oleh kelumpuhan progresif pada bagian atas, bagian bawah atau pada seluruh pleksus brachialis. Disamping akibat infiltrasi jaringan tumor pleksus brachialis terjepit diantara jaringan ikat yang timbul akibat radiasi.
Prognosa terhadap rasa nyeri dan perbaikan spontan kelumpuhan tidak begitu baik. Neurolysis operatif juga memberi hasil yang mengecewakan.
IV. KOMPRESI SARAF DI EKSTREMITAS SUPERIOR
Disamping kompresi pada sebagian atau seluruh pleksus brachialis saraf-saraf di ekstremitas superior dapat mengalami cedera akut maupun khronis dalam perjalanannya.
1. Nervus thorakalis longus (C5-C7). Menginnervasi M.serratus anterior. Kerusakan dapat terjadi akibat menyandang beban berat, mendukung kantong di punggung melalui pita di pundak. Akibatnya kelumpuhan M.serratus anterior, terjadi scapula alata, pinggir medial dan angulus inferior scapulae tidak dapat didekatkan ke dinding thorax.
2. Nervus suprascapularis (C5-C6). Menginnervasi M.supraspinatus dan M.infraspinatus. Cedera mempunyai penyebab yang sama seperti pada N.thorakalis longus. Akibatnya adalah kelemahan untuk abduksi lengan atas (M.supraspinatus). Kelemahan untuk exorotasi lengan (M.infraspinatus)
3. Nervus axillaris (fasikulus posterior, C5-C6). Menginnervasi M.deltoideus, M.teres major dan M.teres minor. Kerusakan dapat terjadi akibat tarikan atau tekanan pada N.axillaris karena dislokasi pada artikulatio humero-scapularis. Akibatnya terjadi kelemahan abduksi lengan atas antara 15-90° dengan gangguan sensibilitas diregio deltoidea.
4. Nervus musculocutaneus (C5-C7). Menginnervasi M.biceps brachialis, M.coraco brachialis dan sebagian dari M.brachialis. Cabang sensoris adalah N.cutaneus antebrachi lateralis yang mengurus bagian lateral lengan bawah. Klinis: lesi tersendiri saraf ini jarang terjadi, biasanya sebagai bagian cedera pada bagian kramial dari pleksus brahialis, flexi dan supinasi lengan bawah dengan gangguan sensibilitas bagian lateral lengan bawah.
5. Nervus radialis (C5-C8). Dari axilla saraf ini berjalan disebelah posterior melingkari humerus sepanjang sulcus spiralis N.radialis. Bagian mo-toris menginnervasi M.triceps, M.brachioradialis, M.extensor carpi radialis longus, M.extensor carpi radialis brevis, M.supinator, M.anconeus, M.extensor digitorum, M.extensor carpi uluaris, M.extensor pollicis longus, M.extensor pollicis brevis, M.extensor indices, M.extensor digiti minimus, dan M.abductor pollicis longus. Bagian sensoris menginnervasi kulit disebelah medial punggung tangan. Kelumpuhan N.radialis sering merupakan bagian dari cedera traumatikpada pleksus brachialis. Cedera N.radialis merupakan kelumpuhan terbanyak cedera saraf pada patah tulang. Gejala klinis adalah lumpuh extensor pada pergelangan tangan (wrist drop), lumpuh M.brachioradialis serta gangguan sensibilitas yang khas pada punggung tangan dan lengan bawah sebelah medial.
6. N.medianus (C5-Th1). Berasal dari fasikulus medialis dan lateralis pleksus brachialis. Mulai bercabang setinggi siku untuk mempersarafi otot-otot flexor lengan bawah: M.pronator teres, M.flexor carpi radialis, M.palmaris longus dan M.flexor digitorum superficialis. Sesudah menembus M.pronator teres beberapa cabangnya juga mempersarafi M.flexor pollicis longus, M.flexor digitorum profundus (pars radialis) dan M.pronator quadratus. Selanjutnya saraf ini berjalan dibawah ligamenntum carpalis transversum dalam terusan carpal bersama tendo-tendo flexor-flexor panjang untuk jari-jari ke daun tangan untuk mempersarafi M.opponeus pollicis dan pars superficialis M.flexor pollicis brevis. Cabang-cabang terminal yang sensorik menginnervasi kulit disebelah radial telapak tangan sebelah voler ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, sebelah radial telunjuk, sebelah dorsal ujung jari telunjuk dan jari tengah. Kerusakan proximal pada N.medianus berakibat tidak dapat mengepal membuat tinju, fleksi jari-jari hanya yang di persarafi oleh N.ulnaris dengan posisi tangan pengchotbah (preacher’s hand position). Gangguan akibat tekanan pada N.medianus. Tekanan akibat kepala teman kencan yang tertidur pada lengannya menyebabkan paralyse lengan (lover’s paralysis) atau tekanan pembalut (Esmarch bandage). Kedua jenis kelumpuhan mempunyai prognosa yang baik, dapat pulih dalam waktu singkat.
7. Sindroma carpal. Tempat kerusakan terdapat diterusan. Nervus medianus berjalan dibawah flexor retinaculum (ligamentum carpalis transver-salis) bersama tendo-tendo flexor panjang jari-jari. Patogenesa: kompresi kronis pada saraf merupakan faktor penentu. Dapat sebagai akibat bekas patah tulang atau arthritis pada tulang-tulang carpal. Adakalanya dapat disertai hypothyroidisme, amyloidosis, pirai atau diabetes melitus. Gambaran klinis: wanita lebih banyak dari pria, sering dalam menopause, pada waktu atau sesudah kehamilan atau peningkatan berat badan yang cepat. Keluhan yang khas adalah brachialgia parestetica nocturna. Penderita terbangun tengah malam dengan perasaan tebal dan bengkak di tangan. Gerakan jari-jari tangan menjadi sukar. Terdapat perasaan nyeri di tangan yang menjalar ke proximal sampai ke lengan atas, bahu dan batang leher. Keluhan dapat berkurang dengan menggerak-gerakan tangan atau massage. Gangguan obyektif timbul kemudian berupa gangguan sensibilitas pada kulit dan artrofi otot-otot thenar (M.abducator dan opponens pollicis). Kadang-kadang gejala Tinel dengan ketokan pada tendo-tendo flexor di pergelangan tangan dapat positif atau gejala Phalen, paksaan flexie pergelangan tangan menimbulkan gejala-gejala sensorik. Pada pemeriksaan elektromyografi dapat ditemukan menurunnya laju hantaran rangsang dan perpanjangan masa laten saraf-saraf di pergelangan tangan. Terapi: selama stadium brachialgia parestetica nocturna, sebelum terdapat gejala-gejala obyektif yang menonjol, balutan yang dapat memberi penunjang dan istirahat pada pergelangan tangan di malam hari dapat meringankan keluhan. Dapat juga diberikan suntikan cortico steroid di dalam terusan earpal. Pada yang berat badan berlebihan penurunan berat badan dapat mengurangi keluhan. Bila tindakan konservatif tidak memberi hasil yang memuaskan, tindakan operatif dengan memotong ligamentum carpalis transversalis adalah pilihan yang terbaik.
8. Nervus ulnaris (C7-C8). Dilengan atas N.ulnaris berjalan dorsal terhadap epicondylus medialis humeri dalam sulcus N.ulnaris. Didaerah ini dapat terjadi cedera oleh karena dislokasi atau tekanan. Biasanya berhubungan dengan pekerjaan atau pasien rawat yang sukar menggerakkan. Gejala parestesia timbul hilang disebelah ulnar tangan dan jari kelingking. Kelemahan dan gangguan gerakan halus pada tangan timbul kemudian dan diikuti oleh atrofi otot-otot intrinsik tangan Mn.interossci kecuali M.opponens dan M. flexor pollicis brevis. Gambaran klinis didominasi oleh kelumpuhan Mm.interossci dengan akibat hyperextensi jari-jari terutama jari manis dan kelingking pada sendi metacarpophalangeal. Jari manis dan kelingking dalam abduksi terhadap jari-jari lain dan tangan seperti cengkraman (claw hand). Elektromyografi menunjukkan tanda-tanda denervasi otot-otot tangan. Terapi: sedapat mungkin menghindari tekanan pada N.ulnaris didaerah siku. Pada dislokasi secara operatif dapat dicoba transposisi.
V. KOMPRESI SARAF DI EXTERMITAS INFERIOR
1. Nervus tibialis posterior (S1-S2). Saraf ini berasal dari Nervus ischiadicus yang memisahkan dirinya setinggi fossa poplitea kemudian berjalan dibelakang tibia untuk berakhir sebagai Nervus plantaris medialis dan lateralis dan menginnervasi otot-otot kecil di kaki. Nervus suralis hanya mengandung serabut-serabut sensibel. Cedera akibat kompresi di belakang tibia jarang. Bila ada gejala-gejala berupa kelumpuhan otot-otot flexie kaki dan inversi kaki pasien tidak dapat berjalan berjinjit.
2. Sindroma terusan tarsal. Nervus tibialis posterior dapat terjepit pada tempat lintasan di malleolus medialis. Ini mengakibatkan nyeri seperti dibakar di telapak kaki. Pemeriksaan elektromyografi dapat menegakkan diagnosa. Terapi: sering diperlukan dekompresi operatif.
3. Nervus peroneus communis (L4-S2). Saraf ini distal terhadap capitulum fibulae melingkari fibula dan bercabang dua. Nervus peroneus superficialis menginnervasi M.peroneus dan sensibilitas bagian lateral betis dan bagian dorsum pedis. Nervus peroneus profundus menginnervasi dorsi flexor kaki dan jari-jari kaki. Bagian sensibel menginnervasi kulit antara ibu jari kaki dan jari kaki kedua. Klinik: kelumpuhan nervus peroneus communis adalah kelumpuhan saraf perifer yang tersering ditemukan. Kelumpuhan akibat tekanan biasanya terjadi akibat tekanan disekitar capitalum fibulae. Misalnya duduk bersila terlalu lama. Tekanan balutan gips yang terlalu ketat. Tekanan lama pada para pasien yang tidak sadar dan tidak dapat menggerakkan tungkainya. Gejala: pasien berjalan dengan mengangkat kaki tinggi-tinggi agar tidak tersandung. Gangguan sensibilitas kulit terdapat di sebelah lateral betis dan bagian dorsum pedis.