Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri pinggang
Banyak klasifikasi nyeri pinggang yang kita temukan dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar-benar memuaskan. Masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik). Sangat beragamnya klasifikasi nyeri pinggang ini antara lain dimungkinkan oleh banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Penyebab nyeri pinggang sangat bervariasi, dari yang ringan (misalnya sikap tubuh yang salah) sampai yang berat dan sangat serius (misalnya keganasan).
Pengobatan nyeri pinggang yang tepat adalah dengan mengobati penyebabnya. Untuk itu diperlukan pendekatan multidisipliner, sebab keluhan nyeri pinggang tidak selalu dapat diselesaikan hanya dengan medikamentosa saja, adakalanya diperlukan fisioterapi dan bahkan pendekatan operatif.
Epidemiologi
Kebanyakan kejadian nyeri pinggang tidak mengakibatkan kecacatan tapi menyebabkan gangguan aktivitas kerja. Di Inggris tahun 1993 menyebabkan 11% populasi kerja terganggu aktivitas kerjanya sampai 4 minggu karena nyeri pinggang. Lebih dari 50% penderita nyeri pinggang membaik dalam 1 minggu, sementara lebih dari 90% merasa lebih baik dalam 8 minggu. Sisanya sekitar 5% mengalami keluhan yang berlanjut sampai lebih dari 6 bulan.
Pada nyeri pinggang terdapat beberapa faktor risiko. Dari banyak faktor risiko nyeri pinggang, termasuk diantaranya pekerjaan, merokok dan kejiwaan. Untuk pekerjaan misalnya mengangkat barang diluar batas kesanggupan atau mengangkat barang pada posisi yang tidak baik. Nyeri pinggang mungkin pula berkaitan dengan berbagai kondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih jarang sebagai penyebab nyeri pinggang akut. Dilain pihak, depresi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik. Obesitas dan merokok juga merupakan faktor risiko nyeri pinggang. Merokok telah lama diketahui sebagai faktor risiko nyeri tulang belakang, pada suatu penelitian diketahui mengurangi 30-40% difusi oksigen di diskus intervertebralis.
Sembilan puluh persen penderita nyeri pinggang mempunyai dasar mekanik. Nyeri pinggang mekanik didefinisikan sebagai nyeri pinggang pada struktur anatomik normal yang digunakan secara berlebihan (soft tissue strain), 9% nyeri yang sekunder terhadap trauma atau deformitas struktural (misalnya hernia nukleus pulposus). Satu persen penderita nyeri pinggang sisanya menunjukkan keluhan penyakit sistemik. Diperkirakan ada lebih dari 70 penyakit non-mekanik yang berkaitan dengan nyeri pinggang. Evaluasi klinis yang teliti dapat memisahkan penderita nyeri pinggang mekanik dari penderita nyeri pinggang non-mekanik/medik.
Anatomi dan fisiologi pinggang
Tulang belakang merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi menjadi 2 bagian. Dibagian ventral terdiri dari korpus vertebra yang dibatasi satu dengan lainnya oleh diskus intervertebra dan ditahan satu dengan lainnya oleh ligamentum longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kuat dan terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu dengan lainnya oleh berbagai ligamen diantaranya ligamen interspinal, ligamen intertranversa dan ligamen flavum. Pada procesus spinosus dan tranversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra. Seluruh bangunan kolum vertebra mendapat inervasi dari cabang-cabang saraf spinal yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebra melalui foramen intervertebra dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebra dan nukleus pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel biarpun berbatasan langsung dengan ligamen longitudinal yang mengandung serabut sensibel.
Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada gerakan-gerakan antara bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh. Perbedaan hentakan antara tulang dengan jaringan dalam peranan mereka sebagai sendi pendukung akan menyebabkan penyakit yang karakteristik unik pada daerah yang bersangkutan. Sebagian besar lesi pada diskus lumbal adalah mengenai jaringan lunak dan sering sekali menghasilkan protrusi inti (nucleus) yang kemudian menekan akar saraf.
Klasifikasi Nyeri Pinggang
Banyak klasifikasi nyeri pinggang yang kita temukan didalam literatur, dan tidak ada yang benar-benar memuaskan. Biasanya klasifikasi yang dibuat berdasarkan bidang spesialisasi tertentu, sehingga kita mengenal antara lain klasifikasi dari sudut pandang reumatologi, ortopedi, neurologi , psikiatri dan sebagainya. Masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Secara umum nyeri pinggang diklasifikasikan menjadi :
- Traumatik atau non traumatic, dengan atau tanpa kelainan neurologis
- Primer atau sekunder, dengan atau tanpa kelainan neurologis
- Akut atau kronik (lebih dari 3 bulan), dengan atau tanpa kelainan neurologis
- Spesifik atau non spesifik, dengan atau tanpa kelainan neurologis.
Klasifikasi lain yang kami kemukakan dibawah ini, dibuat berdasarkan sumber rasa nyeri yaitu :
- Viserogenik :
- Neurogenik.
- Vaskuler.
- Psikogenik.
- Spondilogenik.
Nyeri Pinggang viserogenik
Nyeri pinggang ini dapat berasal dari ginjal, organ-organ pelvis, lesi omentum minus atau dari tumor retroperitoneal. Nyeri pinggang biasanya bukan merupakan keluhan satu-satunya. Nyeri ini dapat dibedakan dari nyeri pinggang yang berasal dari kelainan tulang belakang berdasarkan sifatnya yang tidak diperberat oleh aktifitas atau diperingan oleh istirahat.
Nyeri Pinggang Vaskuler
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat mengakibatkan nyeri pinggang atau ischialgia. Aneurisma aorta abdominalis menimbulkan nyeri lumbal yang tidak berkaitan dengan aktifitas. Insufisiensi a. glutealis superior dapat menimbulkan nyeri bokong yang sifatnya hilang timbul, diperberat oleh berjalan dan hilang/berkurang kalau berdiri tanpa bergerak. Nyeri dapat menjalar ketungkai sesuai dengan daerah persarafan n. ischiadicus. Nyeri vaskuler tidak dipicu atau diperberat oleh membungkuk, stooping atau mengangkat barang. Ini penting untuk membedakannya dengan nyeri diskogenik.
Keluhan yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah perifer dapat menyerupai stenosis spinalis. Penderita yang mengalami keadaan ini sering mengeluh akan nyeri dan kelemahan pada tungkai yang diawali dan diperberat oleh berjalan dalam jarak dekat. Satu sifat penting yang membedakannya dengan stenosis spinalis ialah bahwa pada stenosis spinalis nyeri tidak hilang dengan berdiri tanpa bergerak.
Nyeri Pinggang Neurogenik
Lesi susunan saraf pusat seperti tumor talamus dapat menimbulkan nyeri tungkai tipe kausalgia. Iritasi arachnoid atau tumor duramater dapat menimbulkan nyeri pinggang. Tetapi lesi yang paling mungkin menimbulkan kebingungan ialah neurofibroma, neuriloma, ependimoma dan kista atau tumor lain yang mengenai radiks saraf vertebra lumbal. Riwayat penyakit mungkin menyerupai penekanan saraf akibat HNP. Tetapi penderita biasanya menceritakan bahwa pada malam hari ia sering harus bangkit dari tidur untuk berjalan guna mengurangi keluhannya.
Nyeri Pinggang Psikogenik
Pengaburan gambaran klinis oleh emosi sering ditemukan. Meskipun demikian, agaknya nyeri pinggang yang benar-benar disebabkan oleh faktor psikis tidak sesering yang umum diduga. Dilain pihak, mungkin saja nyeri pinggang berlangsung lebih lama pada penderita, berkaitan dengan klaim asuransi atau pada penderita yang memanfaatkannya untuk tidak masuk bekerja. Tetapi bukti yang pasti tidak mungkin diperoleh.
Nyeri Pinggang Spondilogenik
Nyeri pinggang spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari tulang belakang dan struktur yang berkaitan. Nyeri sering bertambah melalui aktifitas dan menghilang dengan berbaring. Ada beberapa perkecualian seperti nyeri dan kekakuan pada Spondilitis Ankilosa yang cenderung berkurang setelah aktifitas.
Pola nyeri dalam keadaan membungkuk, postur tubuh tertentu dan pola gerakan tulang belakang serta toraks dapat memberikan gambaran yang sangat karakteristik. Sebagai contoh, gerakan membungkuk kedepan biasanya memperberat nyeri diskogenik, sedangkan nyeri pada spondilolistesis sering menghilang akibat gerakan ini. Nyeri dan kekakuan dialami oleh penderita dengan HNP pada fleksi dan ekstensi tulang belakang, tetapi biasanya tidak pada laterofleksi. Pada spondilitis, gerakan pada semua bidang terganggu.
Masalah yang spondilogenik, khususnya yang berkaitan dengan bidang reumatologi dibagi dalam 7 kelompok :
- Kelainan degeneratif.
- Spondilitis ankilosa dan kelainan lain yang berkaitan.
- Infeksi
- Osteochondritis
- Kelainan metabolik
- Neoplasma
- Kelainan struktural
Kelainan Degeneratif
Degenerasi diskus intervertebralis sering ditemukan pada semua golongan umur mulai dari dekade ke tiga dan kadang-kadang timbul pada usia muda. Keluhan awal biasanya terbatas pada nyeri akut pada daerah lumbosacral. Terdapat perbedaan pola nyeri pinggang antara prolapsus diskus dengan spondilitis ankilosa, baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka waktu panjang. Nyeri siatika dapat muncul kemudian akibat diskus yang menekan atau menyebabkan peregangan saraf lumbal/sakral atau menekannya ke lamina atau ligamentum flavum dibelakang. Siatika dapat disertai postur dan langkah yang abnormal serta kelainan lain. Dalam hal ini kaku pinggang biasanya tidak begitu menonjol seperti pada spondilitis ankilosa.
Kelainan degeneratif diskus dapat menimbulkan nerve root entrapment pada keadaan-keadaan dibawah ini : ruptur diskus, penekanan radiks oleh tulang dsb. Penting untuk ditekankan bahwa nyeri tungkai yang berkaitan dengan penyakit diskus degeneratif dapat berupa referred pain, dan keluhan siatika penderita tidak selalu berarti bahwa terdapat iritasi radiks saraf.
Degenerasi diskus dapat hadir dalam berbagai bentuk :
- asimtomatik,
- berkaitan dengan perubahan dalam diskus sendiri yang dapat menimbulkan nyeri atau
- dapat mengakibatkan ketidak-stabilan mekanik yang menyebabkan tulang belakang rentan terhadap trauma dan nyeri akibat kerusakan ligamentum atau sendi posterior.
Mekanisme pasti terjadinya ruptur diskus intervertebralis tidak diketahui, tetapi ada 2 lesi anatomis utama, yaitu protrusi diskus (penonjolan tanpa ruptur anulus) dan herniasi diskus (ruptur anulus disertai keluarnya materi diskus).
Osteoartritis dan spondilosis
Dua keadaan ini biasanya ditemukan bersama-sama dan menimbulkan gambaran klinis yang mirip, meskipun istilah spondilosis sebenarnya berarti degenerasi diskus intervertebralis dengan perubahan radiologisnya sedangkan osteoartritis berarti penyakit sendi apofiseal (sindroma facet joint). Karakteristik dengan nyeri tulang belakang akut dengan skiatika, sering nyeri juga timbul saat penderita dalam keadaan istirahat. Posisi hiperekstensi akan mengaksentuasikan nyeri. Sering pada usia muda, dengan istirahat 48 jam dengan posisi supine dan kaki diangkat, diikuti terapi fisik dan exercises biasanya membaik.
Hiperostosis ankilosa
Dikenal juga sebagai penyakit Forestier, etiologinya belum diketahui. Diduga merupakan bentuk berat dari spondilosis. Merupakan kelainan yang jarang ditemukan, terjadi pada orang tua dan lebih sering pada penderita diabetes. Sering dikacaukan dengan spondilitis ankilosa.
Spondilitis ankilosa
Spondilitis ankilosa sering muncul pada pria muda (wanita lebih jarang) dalam bentuk nyeri dan kaku pada tulang belakang. Pada pemeriksaan, prosesus spinosus vertebra lumbal tidak dapat meregang dengan baik satu sama lain dan pengembangan rongga dada terbatas.
Pada fase awal penting untuk membedakannya dengan prolaps diskus vertebra lumbal. Pengembangan rongga dada biasanya normal pada prolaps diskus, kecuali penderita seorang perokok berat atau juga menderita penyakit didaerah dada. Gerakan diafragma dan menonjolnya dinding abdomen pada inspirasi meningkat pada spondilitis dan normal pada prolaps diskus.
LED mungkin agak meninggi, sedangkan pemeriksaan laboratorium rutin lain dalam batas-batas normal. Antigen HLA-B27 terdapat pada 96 % penderita, tetapi ini bukan pemeriksaan rutin. Kelainan radiologis yang karakteristik terlihat pada sendi sakroiliaka dan tulang belakang. Penting juga untuk membedakan gambaran radiologis sendi sakroiliaka pada osteitis condensans ilii dengan sakroiliits awal pada spondilitis ankilosa. Yang disebut dahulu merupakan kelainan ringan/jinak, lebih sering pada wanita dan sering asimtomatik.
Dapat ditemukan penyakit lain yang berkaitan dengan spondilitis seperti psoriasis, kolitis ulseratifa, penyakit Crohn atau penyakit Reiter baik pada penderita maupun pada anggota keluarganya.
Penderita spondilitis ankilosa mungkin mengalami komplikasi diluar sistem muskuloskeletal seperti sistem kardiovaskuler (pembesaran jantung, gangguan hantaran, perikarditis dan insufisiensi aorta), mata (iritis) dll.
Infeksi
Infeksi tulang belakang meskipun relatif jarang tidak boleh dilupakan sebagai salah satu sumber nyeri pinggang. Penyebabnya misalnya infeksi piogenik, tuberkulosis, demam tifoid, bruselosis, jamu dan parasit.
Nyeri pinggang merupakan keluhan utama yang paling sering, dan pada fase awal tidak dapat dibedakan dari nyeri pinggang akibat faktor mekanis. Onset yang samar-samar dan tidak adanya kelainan radiologis merupakan penyebab terlambatnya penegakan diagnosis, dapat sampai 8-10 minggu. Dengan berlanjutnya penyakit, intensitas nyeri pinggang meningkat kemudian menetap dan lebih jelas pada malam hari. Setiap gerakan tulang belakang memperberat rasa nyeri.
Osteochondritis
Osteochondritis tulang belakang (penyakit Scheuermann) serupa dengan osteochondritis pada bagian lain tubuh. Penyakit ini mengenai epifisis korpus vertebrae lumbal atas dan bawah bagian dorsal, etiologinya tidak diketahui. Nekrosis aseptik diduga merupakan salah satu faktor yang berperan. Terutama ditemukan pada pria dewasa yang mengalami kifosis, rounding of the shoulders dan flattening of the chest. Keadaan ini mungkin disertai nyeri. Keluhan mungkin makin berat dengan adanya perubahan degeneratif sekunder. Gambaran radiologis menunjukkan permukaan vertebra yang tidak rata (ireguler), penyempitan diskus intervertebralis, ‘wedging’ vertebra dan nodul Schmorl. Pengobatan terutama ditujukan untuk mempertahankan postur normal.
Kelainan metabolik
Tulang belakang dapat terkena pada penyakit tulang metabolik seperti osteofibrosis, osteopetrosis, alkaptonuria dan hipofosfatemia familier.
Neoplasma
Diagnosis tumor tulang belakang terutama bergantung kepada pemeriksaan radiologis. Tumor jinak dan keganasan primer tulang belakang jarang ditemukan. Secara radiologis, lesi pada tulang belakang baru terlihat setelah terjadi kerusakan paling sedikit 30 % massa tulang.
Nyeri tulang belakang akibat metastasis dapat merupakan gejala utama pada 25 % penderita yang mengidap tumor ganas. Pada setiap penderita berumur diatas 50 tahun yang datang dengan riwayat nyeri pinggang yang timbul mendadak tanpa trauma, tidak hilang dengan istirahat, berkaitan dengan nyeri yang episodik disertai kenaikan LED yang bermakna harus dicurigai adanya metastasis sebelum dibuktikan sebaliknya. Kecurigaan ini lebih besar jika penderita mempunyai riwayat keganasan.
Spondilolisis
Spondilolisis berarti defek pada pars interartikularis. Penyebabnya mungkin fraktur yang terjadi akibat trauma berulang pada tulang belakang. Kondisi ini saja biasanya tanpa keluhan, tetapi jika terjadi bilateral dapat mengakibatkan pergeseran antara ruas-ruas tulang belakang. Pergeseran ini disebut spondilolistesis. Baik spondilolisis maupun spondilolistesis dapat diketahui pada foto lateral dan oblik.
Spondilolistesis
Keluhan nyeri pinggang dapat disebabkan oleh pergeseran spontan corpus vertebra lumbal terhadap segmen dibawahnya biasanya berupa pergeseran kedepan. Misalnya tergelincirnya L5 terhadap S1 akibat patah degeneratif dari prosesus spinosus. Keluhan berupa nyeri pinggang kronik dengan atau tanpa siatika, seringkali dirujuk kedaerah koksigeal atau bagian lateral dari tungkai bawah. Nyeri pinggang bertambah jika berdiri dan membaik kalau membungkuk. Jika pergeseran ini cukup berat, dapat dilihat atau diraba suatu lekukan diatas krista sakrum. Gerakan tulang belakang biasanya masih dalam batas-batas normal.
Kelainan kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang yang penting. Termasuk disini scoliosis, lumbalisasi S1, sakralisasi L5 dan kegagalan pemisahan vertebra. Tekanan dan tarikan pada daerah lumbal tiap gerakan menjadi lebih besar dari orang normal. Sehingga beban yang berat pada otot dan ligamen sering menimbulkan nyeri pinggang. Pada pemeriksaan ditemukan adanya kurvatura pada tulang belakang. Akibat lengkungan yang tajam dapat pula menimbulkan nyeri radikuler. Artritis degeneratif sekunder ini pada orang dewasa dapat menimbulkan rasa sakit yang menetap dan mungkin ketidakmampuan (disability).
Stenosis spinal
Stenosis spinal sekarang merupakan suatu sindroma klinis yang telah dikenal baik berupa nyeri pinggang dan tungkai waktu berjalan akibat penekanan radiks saraf didalam kanalis spinalis yang sempit. Dikenal 2 bentuk stenosis, yaitu stenosis sentral dan stenosis lateral. Penyebab stenosis spinal adalah kongenital, degeneratif, kongenital dan degeneratif, degeneratif disertai prolapsus diskus intervertebralis, kongenital dan degeneratif disertai prolapsus diskus intervertebralis.
Stenosis spinal biasanya ditemukan pada pria usia pertengahan dan onsetnya mungkin timbul akibat trauma tulang belakang. Keluhan timbul lebih lambat dari yang diperkirakan karena pengaruh degeneratif terhadap efek kanalis spinalis yang sempit.
Trauma dan gangguan mekanis
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama nyeri pinggang. Trauma ini selalu dihubungkan dengan fraktur, baik fraktur prosesus transverses atau fraktur kompresi. Fraktur prosesus transversus sering mengakibatkan nyeri pinggang yang lama pada penderita. Fraktur biasanya merupakan akibat aktifitas muskuler yang hebat, seperti strain pada rotasi yang ekstrim. Nyeri menetap yang timbul setelah fraktur kompresi korpus vertebra biasanya disebabkan oleh kerusakan sendi posterior yang bersangkutan.
Nyeri setelah trauma yang berat jarang menimbulkan kesulitan dalam diagnosis, karena penderita dapat mengingat dengan jelas faktor presipitasi (trauma) dan keluhan yang timbul setelah itu. Dilain pihak, harus diingat bahwa trauma langsung terhadap tulang belakang jarang menyebabkan nyeri pinggang yang menetap. Jadi jangan gegabah mengaitkan trauma terhadap tulang belakang dengan nyeri pinggang.
Strain atau sprain miofasial
Ditemukan nyeri tekan lokal dan nyeri yang berlangsung singkat. Selalu ada riwayat trauma yang spesifik. Nyeri yang ada dan nyeri tekan lokal selalu diluar garis tengah. Keluhan dapat berlangsung sampai 3 minggu, selama waktu itu penderita dinasihatkan untuk menghindari aktifitas fisik yang berat.
Radang (inflamasi)
Radang sebagai penyebab nyeri pinggang banyak ditemukan, diantaranya adalah fibrositis, yaitu adanya nodul yang nyeri tekan bersamaan dengan nyeri tulang belakang dan menghilangnya (kadang-kadang) keluhan setelah suntikan anestetik lokal memperkuat konsep fibrositis.
Kissing spines dan sprung back
Kedekatan proses spinosus (kissing spines) dan terbentuknya bursa diantara mereka telah dinyatakan sebagai salah satu penyebab nyeri pinggang. “Sprung back” adalah suatu istilah yang dikaitkan dengan ruptur ligamentum supraspinosum yang terjadi setelah strain akibat fleksi mendadak tulang belakang dengan pelvis yang terfiksasi, seperti pada keadaan jatuh terduduk dengan tungkai terjulur lurus kedepan.
Kelainan pada sakroiliaka
Sprain sakroiliaka diluar yang terjadi setelah proses melahirkan sangat jarang. Pada 30 % populasi berusia diatas 45 tahun terjadi ossifikasi kapsul anterior sendi sakroiliaka. Instabilitas sakroiliaka terjadi pada penderita yang mempunyai riwayat trauma yang ini mengakibatkan terjadinya disrupsi pelvic ring.
Kelainan pada alat-alat viscera dan retroperitoneum
Pada alat-alat reproduksi wanita kelainannya berupa tumor dan infeksi, endometriosis dan dismenorhe. Sedang pada laki-laki kelainan yang menyebabkan nyeri pinggang adalah prostatitis dan karsinoma prostat. Alat dalam lain yang sering menimbulkan nyeri adalah penyakit ginjal dan ureter, gangguan pembuluh nadi besar, aneurisma aorta, trombosis bifurkasio aorta dan arteria iliaka komunis.
Kelainan sikap tubuh (posture)
Nyeri pinggang akibat kelainan sikap tubuh biasanya didapat pada orang-orang dengan tipe astenis, dimana tonus otot-otot rendah serta kebiasaan sikap yang tidak tegak atau pada orang-orang yang terlampau gemuk.
Penatalaksanaan Penderita Nyeri pinggang
Evaluasi nyeri pinggang memerlukan pendekatan sistematik, yang harus disesuaikan dengan keluhan spesifik penderita. Jarang keluhan dan gejala pada seorang penderita dapat segera dihubungkan dengan proses patologik pada organ tertentu.
Setiap penderita nyeri pinggang datang kepada dokter membawa kombinasi keluhan yang berbeda-beda. Kombinasi keluhan ini berasal dari variasi kelainan yang sangat luas, dari strain otot sampai ke spondiloartropati, sampai ke metastasis keganasan. Masalah yang dihadapi dokter ialah bagaimana mengintegrasikan keluhan, gejala dan tanda pada penderita menjadi diagnosis yang logis, diikuti oleh pengobatan awal dan memisahkan mayoritas penderita dengan dasar kelainan mekanik dari individu dengan kelainan yang lebih serius.
Sebagian besar penderita nyeri pinggang akan membaik dan tidak memerlukan pemeriksaan diagnostik lain. Pada masa dimana biaya kesehatan cenderung meningkat, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang harus dilakukan dengan mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi.
Jika nyeri pinggang seperti disayat-sayat atau berdenyut-denyut disertai pusing mendadak, kita harus mencurigai aneurisma aorta yang membesar. Perubahan frekwensi, intensitas atau lokasi nyeri mengarah kepada pembesaran aneurisma. Penderita aneurisma aorta biasanya berusia lanjut dan mempunyai riwayat klaudikasi ekstremitas bawah. Jika tekanan darah penderita rendah atau mengeluh sinkop, mereka harus dievaluasi terhadap kemungkinan adanya aneurisma. Pemeriksaan jasmani abdomen mungkin menunjukkan massa yang berpulsasi, bruit abdominal dan berkurangnya pulsasi pada tungkai bawah. Penderita dengan aneurisma yang membesar dapat dievaluasi dengan CT-scan atau USG, bergantung kepada status hemodinamik penderita. Penderita dengan kelainan aneurisma aorta memerlukan tindakan operatif.
Jika pada penderita tidak termasuk kasus bedah seperti diatas, dilakukan evaluasi terhadap kemungkinan nyeri pinggang medik. Sebagian besar penderita dapat diidentifikasi melalui anamnesis karena biasanya pada mereka ditemukan salah satu dari yang tersebut ini, yaitu demam dan atau penurunan berat badan, nyeri bertambah jika berbaring, kaku pagi hari selama beberapa jam, nyeri tulang lumbosakral yang akut dan terlokalisir dan nyeri viseral yang berkaitan dengan gangguan fungsi saluran cerna atau saluran urogenital. Penderita nyeri pinggang yang tidak termasuk kasus bedah maupun nyeri pinggang medik langsung menjalani pengobatan konservatif tanpa pemeriksaan laboratorium atau radiologik.
Anamnesis
Anamnesis merupakan langkah penting dalam evaluasi penderita nyeri pinggang. Penderita dibiarkan menuturkan riwayat penyakitnya dengan kata-katanya sendiri sambil dipandu kearah yang memungkinkan munculnya informasi penting yang diperlukan untuk diagnosis. Usia dan jenis kelamin penderita dapat membantu dalam menentukan penyebab potensial nyeri pinggang mereka. Beberapa penyebab timbul lebih sering pada usia muda (spondilitis ankilosa, sindroma Reiter), sedangkan yang lain pada usia lebih tua (stenosis spinal, polimialgia reumatika). Beberapa penyakit lebih sering ditemukan pada pria (spondiloartropati), yang lain lebih sering pada wanita (fibromialgia, osteoporosis). Ada pula yang kekerapannya sama pada kedua jenis kelamin (inflammatory bowel disease).
Lokasi dan lamanya nyeri membantu dokter dalam menentukan pertanyaan berikutnya. Nyeri pinggang mekanik mempunyai onset yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan biasanya berlangsung singkat (beberapa hari sampai beberapa minggu), sedangkan nyeri pinggang medik onsetnya lambat tanpa faktor presipitasi yang jelas dan sering berlangsung lama (beberapa minggu sampai beberapa bulan). Kebanyakan nyeri pinggang terbatas pada daerah lumbosakral. Nyeri radikuler ke paha atau lutut biasanya berhubungan dengaan nyeri referal dari unsur-unsur tulang belakang (otot, ligamen atau sendi apofiseal). Nyeri yang menjalar dari pinggang sampai kebawah lutut biasanya neurogenik dan menunjukkan kemungkinan adanya proses patologik yang mengenai radiks saraf spinal.
Sebagian besar waktu dalam melakukan anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri pinggang, karakteristik dan responnya terhadap pengobatan. Daerah lumbosakral mempunyai beberapa tipe persarafan sensoris spesifik yang menentukan perbedaan kualitas nyeri. Ada 6 kategori utama nyeri, yaitu nyeri somatik superfisial, somatik dalam (spondilogenik), radikuler, neurogenik, referal dan psikogenik. Disamping menilai kualitas nyeri, menemukan faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri sangat membantu dalam menentukan sumber keluhan. Yang khas, gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas, termasuk duduk atau berdiri dalam jangka waktu lama, serta membaik jika berbaring. Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita dengan HNP. Gerakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan kontraksi refleks otot paraspinal tanpa penjalaran nyeri ke tungkai bawah.
Sebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga dan riwayat sosial dapat membantu pengungkapan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang diderita sekarang. Pada penyakit tertentu yang menyebabkan nyeri pinggang mungkin terdapat faktor predisposisi familial. Salah satu contoh penting ialah sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. Faktor etnispun dapat merupakan predisposisi terhadap penyakit tertentu, misalnya wanita kulit putih dari Eropa Utara mempunyai risiko besar menderita osteoporosis. Kelainan mekanik seperti HNP dan stenosis spinal mungkin mempunyai predileksi keluarga. Pekerjaan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. Hubungan kerja dengan onset nyeri penting dalam menentukan ganti rugi. Kebiasaan sosial juga perlu diketahui, terutama yang berkaitan dengan rokok, alkohol dan penggunaan obat-obat tertentu/terlarang. Merokok merupakan faktor risiko yang independen pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis, sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap infeksi.
Riwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditinjau secara singkat. Biasanya tidak banyak informasi yang dapat membantu. Meskipun demikian, pada penderita nyeri pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga. Riwayat penyakit dahulu seperti keganasan, artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. Data dari anamnesis sistem dapat mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri pinggang sekarang, tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit dengan spondiloartropati).
Pemeriksaan Jasmani
Jika diduga terdapat nyeri pinggang medik, pemeriksaan jasmani lengkap harus dilakukan sebelum mengevaluasi pinggang. Tanda-tanda penyebab spesifik nyeri pinggang mungkin ditemukan pada waktu melakukan pemeriksaan umum. Kelainan pada berbagai organ (misalnya kulit, mata, saluran cerna) dapat ditemukan pada penderita dengan nyeri pinggang medik. Penderita diperiksa pada posisi yang berbeda-beda, yaitu pada posisi tegak (erect position), posisi telentang (supine position) dan posisi tengkurap (prone position).
Pada posisi tegak diperiksa sikap tubuh dan kemiringan pelvis, deformitas, atrofi otot, spasme otot, pembengkakan lokal, nyeri (vertebra, sakroiliaka, perlekatan otot), derajat pergerakan (fleksi, ekstensi dan rotasi), langkah/gaya berjalan (gait) dan panjang tungkai.
Pada posisi telentang diperiksa tes Patrick, panjang tungkai, mengangkat tungkai lurus, tes Graenslen (tes regangan sakroiliaka), derajat pergerakan (fleksi, ekstensi, rotasi), sirkulasi darah (bising abdominal, nadi) dan refleks-refleks.
Pada posisi tengkurap diperiksa deformitas, inspeksi otot, atrofi otot (termasuk otot paha dan betis), spasme otot, nyeri (vertebra, sendi apofiseal, sendi sakroiliaka, otot-otot sakroiliaka dan pemeriksaan rectal.
Langkah-langkah sistematis dalam pemeriksaan klinis adalah inspeksi, langkah/gaya berjalan (gait), nyeri, mobilitas, berjongkok, refleks-refleks, panjang tungkai, sensibilitas, kekuatan otot motorik, mengangkat tungkai lurus, tes faber dan nadi.
Pemeriksaan Laboratorium
Sebagian besar penderita nyeri pinggang tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium pada evaluasi awal. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan bergantung kepada dugaan penyebab nyeri pinggang. Pemeriksaan yang paling bermanfaat dalam membedakan nyeri pinggang medik dari nyeri pinggang mekanik ialah pemeriksaan laju endap darah (LED). LED yang tinggi mengarah kepada adanya peradangan dalam tubuh, sehingga dapat dimulai pemeriksaan yang lebih mendalam terhadap kemungkinan adanya kelainan inflamatif sistemik pada penderita. Pada satu penelitian, LED yang lebih dari 25 mm/jam mempunyai false positive rate hanya sebesar 6%.
Pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan misalnya kadar kalsium dan fosfatase alkali (penyakit tulang difus), peninggian aktifitas fosfatase asam (metastasis karsinoma prostat), darah samar pada tinja (pemeriksaan penyaring terhadap ulkus atau tumor saluran cerna), dsb.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologis penting segera dikerjakan pada penderita nyeri pinggang yang dating dengan riwayat trauma, kelainan tulang belakang setelah pemeriksaan fisik, pasien geriatric atau pada pasien dengan riwayat pengobatan yang mengganggu metabolisme tulang (steroid, dilantin, dsbnya). Pemeriksaan yang dilakukan adalah foto polos, scintigrafi tulang (untuk menilai akibat cedera olahraga, artritis inflamasi, osteomalacia, osteoporosis, osteomyelitis). Computerized tomography (CT-scan) dengan atau tanpa kontras akan membantu penderita dengan HNP, degenerasi facet dan spinal stenosis. Elektif mielografi dengan kontras akan membantu memeriksa pasien dengan diagnosis HNP bila dibandingkan dengan CT Scan, akurasi mielografi dengan kontras 83% dan CT Scan 72%. Magnetic resonance imaging (MRI) membantu pasien dengan diagnosis degenerasi diskus, infeksi diskus vertebralis dan kelainan jaringan lunak. Selain itu pemeriksaan lain yang digunakan adalah arthrografi untuk sindroma facet joint, termografi, angiografi spinal dan diskografi lumbal.
Terapi Nyeri pinggang
Terapi nyeri pinggang akut dibedakan dengan nyeri pinggang kronis (lebih dari 3 bulan). Terapi hendaknya dilakukan secara komprehensif berupa pendidikan terhadap penderita, aktifitas fisik terkontrol dengan excercise, NSAID, relaksan otot dan fisioterapi.
Terapi nyeri pinggang pada 4 minggu pertama adalah istirahat selama 2 – 3 hari, kemudian diberikan pendidikan tentang kebiasaan-kebiasaan atau sikap yang baik sehubungan dengan konstruksi tulang belakang. Medikamentosa yang diberikan adalah analgesik dengan atau tanpa anti inflamasi, dapat juga ditambah relaksan otot. Terapi fisik seperti es, kompres hangat atau pijat dan exercise. Penentuan diagnosis spesifik, apakah strain otot paraspinal, vertebra lumbal atau HNP tidak begitu penting pada tahap ini. Semua penderita nyeri pinggang diobati dengan cara yang sama. Beberapa diantaranya mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih mendalam atau pengobatan yang lebih agresif. Analgesik dan NSAID yang digunakan adalah golongan salisilat, paraaminofenol (asetaminophen, parasetamol), pirazolon (dipiron, fenilbutason dan oksifenbutazon) dan golongan asam organik lain seperti asam mefenamat, asam propionat (ibuprofen, naproksen, ketoprofen), asam asetat (Natrium diklofenak, indometasin, fentiazak) dan derivat oksikam (piroksikam, tenoksikam, meloksikam)
Bila penderita belum berkurang nyerinya pada minggu ke 4 – 12, ulangi assesment apakah ada tanda kelainan sistemik seperti berat badan yang turun, demam, atau nyeri pada malam hari dimana mengindikasikan adanya infeksi, metastasis atau spondilitis.Terapi exercise diteruskan dengan rutin, bila tidak ada perbaikan dirujuk pada spesialis rehabilitasi untuk terapi manipulasi, edukasi tulang belakang, atau dilakukan injeksi pada trigger point, ligamentum dan facet joints. Terapi setelah minggu ke 12 adalah program rehabilitasi dengan fitness fisik dikombinasikan dengan terapi psikologis.
Kesimpulan