PENDEKATAN KLINIS OSTEOPOROSIS
PENDAHULUAN
Hilangnya sejumlah massa tulang akibat berbagai keadaan disebut osteopenia. Bila osteopenia telah melewati ambang batas untuk terjadinya fraktur, maka disebut osteoporosis. Keadaan ini ditandai oleh menurunnya massa tulang, tetapi struktur tulang masih dalam batas-batas normal. Osteoporosis dapat bersifat primer, bila sebabnya tidak diketahui; atau sekunder, bila sebabnya diketahui. Pada makalah ini sebelum membicarakan osteoporosis lebih lanjut, akan dibicarakan sedikit mengenai struktur dan metabolisme tulang.
STRUKTUR TULANG
Tulang merupakan jaringan ikat khusus yang bersama-sama dengan tulang rawan membentuk sistem rangka (skeletal). Fungsi utama jaringan tulang ada 3, yaitu :
1. Fungsi mekanik, sebagai penyokong tubuh dan tempat melekat jaringan otot untuk pergerakan. Dalam sistem gerak, otot dikenal sebagai alat gerak aktif, sedangkan tulang dan rangka sebagai sistem gerak pasif.
2. Fungsi protektif, melindungi berbagai alat vital dalam tubuh dan juga sumsum tulang.
3. Fungsi metabolik, sebagai cadangan dan tempat metabolisme berbagai mineral terutama kalsium dan fosfat.
Secara anatomik, tulang dapat dibagi atas 2 kelompok, yaitu tulang pipih (tulang-tulang kepala, skapula, mandibula, ileum dsb) dan tulang panjang (femur, humerus, tibia, fibula dsb). Secara histogenesis, tulang pipih terbentuk melalui osifikasi intramembranosa, sedangkan tulang panjang melalui osifikasi endokondral.
Sebuah tulang panjang dapat dibagi dalam 3 bagian secara longitudinal, yaitu epifisis, pada kedua ujung tulang; diafisis, bagian tengah atau batang dari tulang yang merupakan tabung sislinder; dan metafisis, yang terletak diantara keduanya. Diantara epifisis dan metafisis terdapat lapisan tulang rawan yang disebut rawan epifiseal atau lempeng pertumbuhan (growth plate), dimana sel-sel mengalami proliferasi dan kalsifikasi. Lempeng ini berperan pada pertumbuhan memanjang tulang sampai akhir masa pertumbuhan. Bagian luar dari tulang dibentuk oleh jaringan kalsifikasi yang kuat dan tebal yang disebut korteks atau tulang kortikal atau compact bone, yang pada diafisis melindungi rongga sumsum yang berisis sumsum tulang hemopoetik. Pada epifisis dan metafisis, korteks akan menipis dan bagian dalamnya diisi oleh jaring-jaring tipis (trabekula) dan disebut sebagai cancellous bone atau tulang trabekuler. Ruang-ruang didalam trabekula juga diisi oleh sumsum tulang hemopoetik dan berhubungan dengan rongga sumsum didalam diafisis. Permukaan kedua ujung tulang yang merupakan bagian dari persendian, dilapisi oleh rawan sendi yang tidak mengalami kalsifikasi.
Secara kwantitatif, tulang kortikal berbeda konstituennya dari tulang trabekuler, dimana tulang kortikal mengandung 80-90% matriks yang terkalsifikasi, sedangkan tulang trabekuler hanya 15-25%. Hal ini berhubungan dengan perbedaan fungsi kedua tulang tersebut, dimana tulang kortikal mempunyai fungsi utama mekanik dan protektif, sedangkan tulang trabekuler mempunyai fungsi utama metabolik.
Seperti halnya jaringan ikat yang lain, tulang tersusun atas 2 komponen, yaitu komponen sel, yang terdiri dari osteoblas, osteosit dan osteoklas; dan komponen matriks ekstraseluler.
Osteoblas adalah sel pembentuk tulang yang berperan memproduksi matriks ekstraseluler tulang. Sel ini selalu ditemukan dalam suatu kelompok sel-sel kuboidal pada permukaan tulang (100-400 sel pada setiap tempat bone formation) pada lapisan matriks tulang yang dibentuknya yang belum mengalami kalsifikasi yang disebut osteoid. Maturasi osteoid sampai kalsifikasinya memakan waktu sekitar 10 hari. Dibawah osteoblas, selalu tampak 1 atau beberapa lapis sel yang terdiri dari sel-sel mesenkim dan preosteoblas. Membran plasma osteoblas sangat kaya akan fosfatase-alkali dan memiliki reseptor untuk hormon paratiroid, tetapi tidak memiliki reseptor untuk kalsitonin. Kadar fosfatase-alkali serum, dapat digunakan sebagai indeks bone-formation. Osteoblas juga memiliki reseptor untuk estrogen dan vitamin D3, yaitu pada nukleusnya. Pada akhir fase sekresinya, osteoblas akan berubah menjadi sel lapisan tipis yang disebut osteosit.
Matriks tulang yang telah mengalami kalsifikasi, secara metabolik tetap aktif. Didalamnya terdapat osteosit yang terbenam didalam ruang-ruang kecil yang disebut lakuna osteositik yang jumlahnya mencapai 25.000/mm3 tulang. Osteosit memiliki banyak tonjolan tulang yang panjang yang kaya akan mikrofilamen dan berhubungan dengan tonjolan dari osteosit lain atau osteoblas dan osteosit pada permukaan tulang. Tonjolan-tonjolan ini terbentuk selama formasi matriks sebelum terjadi kalsifikasi, membentuk jaring-jaring kanalikuli yang tipis didalam matriks tulang.
Morfologi osteosit berbeda-beda tergantung pada umurnya. Osteosit yang muda memiliki ultrastruktur yang sama dengan osteoblas, hanya ukurannya lebih kecil. Osteosit yang lebih tua, cenderung makin mengecil dan mengandung glikogen yang banyak didalam sitoplasmanya. Sel-sel ini letaknya lebih dalam didalam matriks tulang yang telah mengalami kalsifikasi dan juga dapat membentuk matriks tulang pada permukaan lakuna osteositik yang dilanjutkan dengan kalsifikasi.
Pada akhirnya, osteosit bersama dengan komponen tulang yang lain akan mengalami fagositosis dan dicerna oleh osteoklas pada proses resorbsi tulang (osteoclastic bone resorption).
Osteoklas adalah sel lapisan tulang yang berperan pada proses resorpsi tulang. Sel ini merupakan sel raksasa berinti banyak (4-20 inti tiap sel), selalu didapatkan pada permukaan tulang yang telah terkalsifikasi didalam suatu lakuna yang disebut lakuna Howship, yang merupakan hasil aktifitas resorpsinya. Pada umumnya ditemukan 1-2 osteoklas pada 1 tempat resorpsi, tetapi kadang-kadang dapat ditemukan sampai 4-5 sel. Dibawah mikroskop cahaya, sel ini tampak memiliki nukleus yang bervariasi, bundar atau ireguler, dan eukromatik atau hiperkromatik; hal ini mungkin disebabkan oleh sel mononuklear prekursornya yang asinkron pada waktu melakukan fusi. Sitoplasmanya seperti berbusa karena memiliki banyak vakuola. Gambaran ultrastruktur osteoklas ditandai oleh kompleks Golgi yang sangat banyak disekitar nukleus, mitokondria dan vesikel transport yang banyak mengandung enzim lisosomal. Membran sel osteoklas mengandung reseptor kalsitonin dan estrogen, tetapi tidak mengandung reseptor hormon paratiroid dan vitamin D. Osteoklas merupakan sel yang motil. Sel ini akan meresorpsi tulang membentuk lakuna, kemudian bergerak ke bagian tulang yang lain. Pada saat sel ini berpindah, tidak terjadi resorpsi tulang. Tetapi pada waktu sel ini berhenti bergerak, maka proses resorpsi terjadi.
Matriks ekstraseluler tulang berbeda dengan jaringan ikat yang lain, karena pada tulang matriks ekstraselulernya mengalami mineralisasi oleh kristal yang mengandung kalsium, fosfat dan karbonat yang disebut hidroksiapatit. Komponen lain dari matriks ekstraseluler tulang yang penting adalah kolagen dan protein nonkolagen.
Sekitar 85-90% dari protein tulang total merupakan serat kolagen tipe I. Serat kolagen ini sangat tidak larut didalam air karena mengandung banyak ikatan kovalen inter dan intramolekuler, yang tidak banyak ditemukan pada jaringan ikat lunak. Struktur molekul kolagen tipe I berbentuk tripel heliks yang bergelung (supercoil) dan mengandung 2 rantai a1(I) dan 1 rantai a2(I), yang sama strukturnya, tetapi secara genetik berbeda. Gen yang mengatur biosintesis rantai a1(I) ditemukan pada kromosom 17, sedangkan yang mengatur biosintesis rantai a2(I) ditemukan pada kromosom 7. Pada biosintesis dan sekresi kolagen, terjadi beberapa modifikasi pasca translasi, seperti hidroksilasi residu prolin dan lisin, penambahan galaktosa pada beberapa hidroksilisin, fosforilasi serin, pembentukan kompleks dengan protein nonkolagen dan pembentukan cross-link. Salah satu cross-link yang dibentuk pada tulang, adalah pembentukan struktur cincin piridinium yang disebut piridinolin, yang berfungsi mengikat beberapa molekul monomer kolagen menjadi serat kolagen. Ikatan piridinium ini hanya dapat dilepas pada degradasi serat kolagen selama proses resorpsi tulang dan ekskresi piridinolin didalam urin dapat dipakai sebagai ukuran resorpsi tulang.
Protein nonkolagen merupakan 10-15% protein tulang total. Sekitar 25% dari protein ini merupakan protein dari luar tulang, seperti albumin dan lain sebagainya. Sisanya merupakan protein nonkolagen yang dibentuk oleh osteoblas.
REMODELING TULANG
Proses remodeling tulang merupakan proses yang kompleks dan terkoordinasi yang terdiri dari proses resorpsi dan reformasi tulang baru yang menghasilkan pertumbuhan dan pergantian tulang. Hasil akhir dari remodeling tulang adalah terpeliharanya matriks tulang yang termineralisasi dan kolagen. Aktifitas sel-sel tulang terjadi disepanjang permukaan tulang, terutama pada permukaan endosteal. Proses resorpsi dan formasi tulang, tidak terjadi disembarang tempat disepanjang tulang, tetapi merupakan proses pergantian tulang lama dengan tulang baru. Pada tulang dewasa, formasi tulang hanya terjadi bila didahului oleh proses resorpsi tulang. Jadi urutan proses yang terjadi pada tempat remodeling adalah aktifasi-resorpsi-formasi (urutan ARF). Pada fase antara resorpsi dan formasi (fase reversal), tampak beberapa sel mononuklear seperti makrofag pada tempat remodeling membentuk cement line yang membatasi proses resorpsi dan merekatkan tulang lama dan tulang baru.
Proses remodeling tulang diatur oleh sejumlah hormon dan faktor-faktor lokal lainnya. Hormon yang berperan pada proses remodeling tulang adalah hormon paratiroid (PTH), insulin, hormon pertumbuhan, vitamin D, kalsitonin, glukokortikoid, hormon seks dan hormon tiroid.
Hormon paratiroid berperan merangsang resorpsi tulang, tetapi tidak bersifat langsung karena osteoklas tidak memiliki reseptor PTH. PTH memiliki efek yang kompleks terhadap formasi tulang karena dapat merangsang dan menghambat formasi tulang. Efek anabolik PTH diperantarai oleh peningkatan sintesis Insulin-like Growth Factor I (IGF I) yang diduga mempunyai peran yang besar pada fungsi PTH yang dapat merangsang resorpsi dan formasi tulang.
Insulin mempunyai peranan dalam merangsang sintesis matriks tulang dan pembentukan tulang rawan. Selain itu, insulin juga sangat penting pada mineralisasi tulang yang normal, dan merangsang produksi IGF I oleh hati. Peranan insulin pada sintesis matriks terutama pada fungsi diferensiasi osteoblas, sedangkan IGF I meningkatkan jumlah sel yang dapat mensintesis matriks tulang.
Hormon pertumbuhan (growth hormon, GH) tidak mempunyai efek langsung terhadap remodeling tulang, tetapi melalui perangsangan terhadap IGF I, GH dapat mengatur formasi tulang. Efek langsung GH pada formasi tulang sangat kecil, karena sel-sel tulang hanya mengekspresikan reseptor GH dalam jumlah yang kecil.
1,25-Dihydroxyvitamin D3 [1,25(OH)2D3], merupakan hormon yang disintesis secara primer oleh ginjal dan mempunyai fungsi yang sama dengan PTH, yaitu merangsang resorpsi tulang dan mempunyai efek yang kompleks terhadap formasi tulang. Efek kompleks terhadap formasi tulang diduga berhubungan dengan berbagai aksi hormon ini.
1,25(OH)2D3 dapat meningkatkan sintesis osteokalsin oleh osteoblas, menghambat sintesis kolagen tulang, meningkatkan ikatan IGF I pada pada reseptornya yang terdapat di sel-sel turunan osteoblas dan merangsang selected IGF binding proteins yang dapat memodifikasi aksi dan konsentrasi IGF.
Kalsitonin merupakan inhibitor yang poten terhadap efek resorpsi tulang dari osteoklas, tetapi efek ini hanya sementara, terutama pada pemberian kalsitonin yang berkepanjangan. Selain itu, kalsitonin juga menyebabkan pemecahan osteoklas menjadi sel mononuklear dan menghambat pembentukan osteoklas.
Glukokortikoid mempunyai efek merangsang resorpsi tulang, mungkin melalui penurunan absorbsi kalsium yang kemudian akan diikuti oleh peningkatan PTH. Pemberian glukokortikoid jangka pendek pada konsentrasi fisiologik, dapat merangsang sintesis kolagen tulang. Tetapi pemberian jangka panjang dapat menurunkan replikasi sel preosteoblastik, sehingga jumlah osteoblas menurun dan pembentukan matriks tulang terhambat. Selain itu, glukokortikoid juga menghambat sintesis IGF I oleh sel tulang dan hal ini mungkin berperan pada penghambatan formasi tulang.
Estrogen dan androgen memegang peranan yang sangat penting pada maturasi tulang yang sedang tumbuh dan mencegah kehilangan massa tulang. Reseptor estrogen pada sel-sel tulang sangat sedikit diekspresikan, sehingga sulit diperlihatkan efek estrogen terhadap resorpsi dan formasi tulang. Estrogen dapat menurunkan resorpsi tulang melalui penurunan sintesis berbagai sitokin, seperti Interlekin-6 (IL-6). IL-6 diketahui banyak terdapat pada lingkungan-mikro tulang dan berperan merangsang resorpsi tulang.
Hormon tiroid berperan merangsang resorpsi tulang. Hal ini akan menyebabkan penderita hipertiroidisme akan disertai hiperkalsemia dan penderita pasca-menopause yang mendapat supresi tiroid jangka panjang akan mengalami osteopenia.
Selain faktor hormonal, juga terdapat faktor-faktor lokal yang turut berperan mengatur remodeling tulang, seperti insulin-like growth factor (IGF), transforming-growth factor (TGF), fibroblast-growth factor, platelet derived growth factor (PDGF), interleukin (IL), limfotoksin, colony stimulating factor (CSF), dan interferon-g (IFN-g).
Insulin-like Growth Factors (IGF) merupakan growth hormone-dependent polypeptides yang memiliki berat molekul 7.600. Ada 2 macam IGF, yaitu IGF I dan IGF II, yang disintesis oleh berbagai macam jaringan, termasuk tulang, dan mempunyai efek biologik yang sama, walaupun IGF I lebih poten 4-7 kali dibandingkan IGF II. IGF I mempunyai efek merangsang sintesis matriks dan kolagen tulang dan juga merangsang replikasi sel-sel turunan osteoblas. Selain itu, IGF I juga menurunkan degradasi kolagen tulang. Dengan demikian IGF I memegang peranan yang penting pada formasi tulang dan juga berperan mempertahankan massa tulang.
Ada 2 macam Interleukin (IL) yang berperan pada remodeling tulang, yaitu IL-1 dan IL-6. IL-1 pun ada 2 macam, yaitu IL-1a dan IL-1b, yang mempunyai efek biologik yang sama dan bekerja pada reseptor yang sama pula. IL-1 dilepaskan oleh sel monosit yang aktif dan juga oleh sel yang lain seperti osteoblas dan sel tumor. Peranan IL-1 pada proses remodeling tulang cukup banyak, antara lain adalah merangsang resorpsi tulang, replikasi sel tulang dan meningkatkan sintesis IL-6. IL-1, nampaknya juga berperan pada mekanisme hiperkalsemia pada keganasan hematologik. Pada beberapa kasus osteoporosis, ternyata kadar IL-1 juga meningkat.
IL-6 juga berperan meresorpsi tulang dengan jalan mengerahkan sel-sel osteoklas. Sintesis IL-6 akan dihambat oleh estrogen dan hal ini nampak pada penurunan resorpsi tulang pada terapi estrogen.
PERAN ESTROGEN PADA METABOLISME TULANG
Peran estrogen pada metabolisme tulang pertama kali dikemukakan oleh Albright, pada tahun 1940-an, tetapi pada waktu itu belum dapat dijelaskan secara rinci peranannya. Pada tahun 1980-an, Riggs dan Melton membagi osteoporosis kedalam 2 tipe, yaitu tipe I (osteoporosis pasca menopause) dan tipe II (osteoporosis senilis). Osteoporosis tipe I, terjadi pada dekade awal pasca menopause, dimana terjadi penurunan kadar estrogen didalam darah secara cepat yang mengakibatkan penurunan densitas massa tulang secara cepat pula. Pada osteoporosis tipe II, penurunan densitas massa tulang lebih lambat dan diakibatkan oleh gangguan absorpsi kalsium di usus yang mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder. Pada pengamatan selanjutnya, ternyata suplementasi kalsium dan vitamin D saja, tidak mampu mengatasi osteoporosis tipe II secara adekuat, sedangkan penambahan estrogen mempunyai efek yang jauh lebih baik. Pada tahun 1990-an, Riggs dan Melton memperbaiki hipotesisnya, dimana estrogen dianggap berperan pada kedua tipe osteoporosis tersebut dan membagi osteoporosis pada fase cepat dan fase lambat. Estrogenpun direkomendasikan oleh WHO sebagai pilihan pertama untuk pengobatan osteoporosis disusul dengan alendronat dan kalsitonin. Pada laki-laki, mekanisme osteoporosis juga dianggap sama dengan pada wanita, dimana hormon testosteron diubah menjadi estrogen di perifer oleh enzim aromatase. Perbedaannya adalah, pada laki-laki tidak ada osteoporosis fase cepat, karena tidak ada menopause pada laki-laki.
Keberatan estrogen untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis terletak pada efek sampingnya, yaitu menimbulkan hiperplasi dan keganasan endometrium dan keganasan payudara. Problem pada endometrium dapat diatasi dengan pemberian estrogen yang dikombinasi dengan progesteron, baik secara siklik maupun kontinyu. Sedangkan penanggulangan efek samping estrogen pada payudara, sampai saat ini masih terus dalam penelitian. Untuk itu, anamnesis yang baik terhadap berbagai kelainan payudara, baik pada penderita maupun keluarganya, harus ditelusuri dengan baik. Bila diperlukan dapat dilakukan mamografi secara berkala. Ditemukannya anti estrogen, seperti tamoksifen dan raloksifen yang ternyata mempunyai efek estrogenik pada tulang, memberikan harapan cerah dimasa yang akan datang untuk pengobatan osteoporosis. Obat-obatan ini dikelompokkan ke dalam specific estrogen receptor modulators (SERM).
PENYAKIT TULANG OSTEOPENIK
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan penyakit tulang osteopenik bila didapatkan :
v Patah tulang akibat trauma yang ringan
v Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang
v Gangguan otot (kaku dan lemah) seperti didapatkan pada penderita osteomalasia atau hiperparatiroidisme
v Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.
Untuk mengetahui penyebab osteopenia, diperlukan evaluasi yang lengkap, seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan biokimia tulang, pengukuran densitas massa tulang, pemeriksaan radiologik dan fungsi beberapa organ terkait, seperti ginjal, hati, saluran cerna, tiroid dan sebagainya.
Osteoporosis merupakan penyakit metabolik tulang yang tersering didapatkan, ditandai oleh densitas massa tulang yang menurun sampai melewati ambang fraktur. Berbagai fraktur yang berhubungan dengan osteoporosis adalah kompresi vertebral, fraktur Colles dan fraktur kolum femoris. Prevalensi fraktur kompresi vertebral adalah 20% pada wanita Kaukasus pasca menopause, sedangkan fraktur kolum femoris meningkat secara bermakna pada wanita diatas 50 tahun atau laki-laki diatas 60 tahun.
Usia merupakan faktor yang sangat penting yang menentukan densitas massa tulang dan berhubungan erat dengan risiko fraktur akibat osteoporosis. Sampai usia 30 tahun, densitas massa tulang akan meningkat, kemudian mulai menurun secara kontinyu. Selain itu pada wanita juga akan mengalami penurunan densitas massa tulang yang sangat cepat sejak 6 tahun setelah menopause.
Defisiensi estrogen dan testosteron memegang peranan yang sangat penting sebagai penyebab osteoporosis pasca menopause dan pada laki-laki. Daur haid yang tidak teratur dan menopause yang awal juga berhubungan dengan densitas massa tulang yang rendah.
Beberapa obat yang berhubungan dengan osteoporosis antara lain kortikosteroid, hormon tiroid, heparin dan furosemid. Sebaliknya, tiazid bersifat mempertahankan densitas massa tulang. Peran makanan terhadap osteoporosis masih kontroversial, tetapi asupan kalsium yang rendah akan menyebabkan densitas massa tulang yang rendah.
Imobilisasi yang lama juga akan menurunkan densitas massa tulang dengan cepat; juga perokok dan peminum alkohol akan memiliki densitas massa tulang yang rendah.
ANAMNESIS
Anamnesis memegang peranan yang penting pada evaluasi penderita osteoporosis. Kadang-kadang, keluhan utama dapat langsung mengarah kepada bdiagnosis, misalnya fraktur kolum femoris pada osteoporosis, bowing leg pada riket, atau kesemutan dan rasa kebal di sekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia. Pada anak-anak, gangguan pertumbuhan atau tubuh pendek, nyeri tulang, kelemahan otot, waddling gait, kalsifikasi ekstraskeletal, kesemuanya mengarah kepada penyakit tulang metabolik.
Faktor lain yang harus ditanyakan juga adalah fraktur pada trauma minimal, imobolisasi lama, penurunan tinggi badan pada orang tua, kurangnya paparan sinar matahari, asupan kalsium, fosfor dan vitamin D, latihan yang teratur yang bersifat weight-bearing.
Obat-obatan yang diminum dalam jangka panjang juga harus diperhatikan, seperti kortikosteroid, hormon tiroid, anti konvulsan, heparin, antasid yang mengandung alumunium, sodium-fluorida dan bifosfonat etidronat.
Alkohol dan merokok juga merupakan faktor risiko osteoporosis.
Penyakit-penyakit lain yang harus ditanyakan yang juga berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan insufisiensi pankreas.
Riwayat haid, umur menarke dan menopause, penggunaan obat-obat kontraseptif juga harus diperhatikan.
Riwayat keluarga dengan osteoporosis juga harus diperhatikan, karena ada beberapa penyakit tulang metabolik yang bersifat herediter.
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan penderita, deformitas tulang, leg-length inequality, nyeri spinal dan jaringan parut pada leher (bekas operasi tiroid ?).
Sklera yang biru biasanya terdapat pada penderita osteogenesis imperfekta. Penderita ini biasanya juga akan mengalami ketulian, hiperlaksitas ligamen dan hipermobilitas sendi dan kelainan gigi. Café-au-lait spots biasanya didapatkan pada sindrom McCune-Albright. Pada anak-anak dengan vitamin D-dependent rickets tipe II, sering didapatkan alopesia, baik total atau hanya berambut jarang.
Pada rikets, beberapa penemuan fisik sering dapat mengarahkan ke diagnosis, seperti perawakan pendek, nyeri tulang, kraniotabes, parietal pipih, penonjolan sendi kostokondral (rashitic rosary), bowing deformity tulang-tulang panjang dan kelainan gigi.
Hipokalsemia ditandai oleh iritasi muskuloskeletal, yang berupa tetani. Biasanya akan didapatkan aduksi jempol tangan, fleksi sendi MCP dan ekstensi sendi-sendi IP. Pada keadaan yang laten, akan didapatkan tanda Chovstek dan Trosseau.
Pada penderita hipoparatiroidisme idiopatik, pemeriksa harus mencari tanda-tanda sindrom kegagalan poliglandular, seperti kandidiasis mukokutaneus kronik, penyakit Adison, alopesia, kegagalan ovarium prematur, diabetes melitus, tiroiditis otoimun dan anemia pernisiosa. Pada penderita hiperparatiroidisme primer, dapat ditemukan band keratoplasty akibat deposisi kalsium fosfat pada tepi limbik kornea.
Penderita dengan osteopoprosis sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus (Dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan. Selain itu juga didapatkan protuberansia abdomen, spasme otot paravertebral dan kulit yang tipis (tanda McConkey).
PEMERIKSAAN BIOKIMIA TULANG
Pemeriksaan biokimia tulang terdiri dari kalsium total dalam serum, ion kalsium, kadar fosfor didalam serum, kalsium urin, fosfat urin, osteokalsin serum, piridinolin urin dan bila perlu hormon paratiroid dan vitamin D.
Kalsium serum terdiri dari 3 fraksi, yaitu kalsium yang terikat pada albumin (40%), kalsium ion (48%) dan kalsium kompleks (12%). Kalsium yang terikat pada albumin tidak dapat difiltrasi di glomerulus. Keadaan-keadaan yang mempengaruhi kadar albumin serum, seperti sirosis hepatik dan sindrom nefrotik akan mempengaruhi kadar kalsium total serum. Ikatan kalsium pada albumin sangat baik terjadi pada pH 7-8. Peningkatan dan penurtunan pH 0,1 secara akut akan menaikkan atau menurunkan ikatan kalsium pada albumin sekitar 0,12 mg/dl. Pada penderita hipokalsemia dengan asidosis metabolik yang berat, misalnya pada penderita gagal ginjal, koreksi asidemia yang cepat dengan natrium bikarbonat akan dapat menyebabkan tetani karena kadar ion kalsium akan turun secara drastis.
Ion kalsium merupakan fraksi kalsium plasma yang penting pada proses-proses fisiologik, seperti kontraksi otot, pembekuan darah, konduksi saraf, sekresi hormon PTH dan mineralisasi tulang. Pengukuran kadar ion kalsium jauh lebih bermakna daripada pengukuran kadar kalsium total.
Ekskresi kalsium urin 24 jam juga harus diperhatikan walaupun tidak secara langsung menunjukkan kelainan metabolisme tulang. Pada orang dewasa dengan asupan kalsium 600-800 mg/hari, akan mengekskresikan kalsium 100-250 mg/24 jam. Bila ekskresi kalsium kurang dari 100 mg/24 jam, harus dipikirkan kemungkinan adanya malabsorbsi atau hiperparatiroidisme akibat retensi kalsium oleh ginjal. Peningkatan ekskresi kalsium urin yang disertai asidosis hiperkloremik menunjukkan adanya asidosis tubular renal (RTA).
Untuk menentukan turnover tulang, dapat diperiksa alkali fosfatase serum dan osteokalsin serum. Alkali fosfatase merupakan enzim yang diekspresikan oleh membran sel hepar, tulang, ginjal dan plasenta. Sumber utama alkali fosfatase adalah tulang dan hati. Alkali fosfatase diproduksi oleh osteoblas dan prekursor osteoblas dan sangat berperan pada mineralisasi tulang. Dengan perkembangan pemeriksaan secara antibodi monoklonal, saat ini sudah dapat diperiksa alkali fosfatase yang spesifik berasal dari tulang yang disebut bone spesific alkaline phosphatase (BAP).
Osteokalsin (bone gla-protein, BGA) merupakan polipeptida yang hanya diproduksi oleh osteoblas atas pengaruh 1,25 dihidroksivitamin D3. Walaupun osteokalsin dan alkali fosfatase merupakan indikator turnover tulang yang sangat baik, tetapi peningkatannya tidak selalu paralel. Pada penyakit Paget, peningkatan alkali fosfatase jauh melebihi peningkatan osteokalsin, sehingga pada penyakit ini, alkali fosfatase merupakan indikator aktifitas penyakit yang sangat sensitif.
Untuk menilai resorpsi tulang, dapat diukur ekskresi pyridinium cross-links dalam urin atau cross-linked N-telopeptides atau C-telopeptides dari kolagen tipe I dalam urin. Pyridinium cross-links berfungsi mengikat beberapa molekul monomer kolagen menjadi serat kolagen. Ikatan piridinium ini hanya dapat dilepas pada degradasi serat kolagen selama proses resorpsi tulang dan ekskresi piridinolin didalam urin dapat dipakai sebagai ukuran resorpsi tulang. Ekskresi piridinolin urin berkorelasi bermakna dengan gambaran histomorfometrik tulang. Secara kimiawi, ada 2 bentuk piridinolin, yaitu hidroksilisilpiridinolin (piridinolin sederhana, Pyr) dan lisilpiridinolin (deoksipiridinolin, Dpy). Secara teoritis, penggunaan ekskresi Dpy dalam urin sebagai petanda resorpsi tulang, lebih sensitif daripada ekskresi Pyr urin.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Pemeriksaan radiologik untuk menilai densitas massa tulang sangat tidak sensitif. Seringkali penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 50% belum memberikan gambaran radiologik yang spesifik. Selain itu, tehnik dan tingginya kilovoltage juga mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologik tulang.
Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekuler yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.
Pada tulang-tulang vertebra, pemeriksaan radiologik sangat baik untuk mencari adanya fraktur kompresi, fraktur baji atau fraktur bikonkaf. Pada anak-anak, fraktur kompresi dapat timbul spontan dan berhubungan dengan osteoporosis yang berat, misalnya pada osteogenesis imperfekta, rikets, artritis reumatoid juvenil, penyakit Crohn atau penggunaan steroid jangka panjang. Bowing deformity pada tulang-tulang panjang, sering didapatkan pada anak-anak dengan osteogenesis imperfekta, rikets dan displasia fibrosa.
Resorpsi subperiosteal merupakan gambaran patognomonik hiperparatiroidsme, terlihat pada ± 10% kasus, terutama pada daerah radial falang medial jari II dan III. Kelainan ini akan tampak dengan baik bila menggunakan film mamografi. Selain itu dapat juga terlihat lesi fokal atau multipel yang juga spesifik untuk hiperparatiroidisme yang disebut brown tumor (osteoklastoma) yang berisi sel-sel raksasa yang sangat responsif terhadap PTH. Kelainan ini akan hilang dengan pembuangan adenoma paratiroid.
SKINTIGRAFI TULANG
Skintigrafi tulang dengan menggunakan Technetium-99m yang dilabel pada metilen difosfonat atau hidroksimetilen difosfonat, sangat baik untuk menilai metastasis pada tulang, tumor primer pada tulang, osteomielitis dan nekrosis aseptik. Diagnosis skintigrafi tulang ditegakkan dengan mencari uptake yang meningkat, baik secara umum maupun secara lokal.
Pada penyakit Paget, skintigrafi tulang sangat sensitif untuk mencari daerah pagetik.
PEMERIKSAAN DENSITAS MASSA TULANG (DENSITOMETRI)
Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan risiko fraktur. Berbagai penelitian menunjukkan peningkatan risiko fraktur pada densitas massa tulang yang menurun secara progresif dan terus menerus.
Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presis untuk menilai densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi fraktur dan bahkan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode yang dapat digunakan untuk menilai densitas massa tulang adalah single-photon absorptiometry (SPA) dan single-energy X-ray absorptiometry (SPX) lengan bawah dan tumit; dual-photon absorptiometri (DPA) dan dual-energy X-ray absorptiometry (DPX) lumbal dan proksimal femur; dan quantitative computed tomography (QCT).
Untuk menilai hasil pemeriksaan densitometri tulang, digunakan kriteria Kelompok Kerja WHO, yaitu :
Ø Normal, bila densitas massa tulang diatas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T-score).
Ø Osteopenia, bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD dari T-score.
Ø Osteoporosis, bila densitas massa tulang -2,5 SD T-score atau kurang.
Ø Osteoporosis berat, yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur.
Indikasi densitometri tulang :
1. Wanita dengan defisiensi estrogen, untuk menilai penurunan densitas massa tulang dan keputusan pemberian terapi pengganti hormonal.
2. Penderita dengan abnormalitas tulang belakang atau secara radiologik didapatkan osteopenia, untuk mendiagnosis osteoporosis spinal dan menentukan langkah diagnosis dan terapi selanjutnya.
3. Penderita yang memperoleh glukokortikoid jangka panjang, untuk mendiagnosis penurunan densitas massa tulang dan penentuan langkah terapi selanjutnya.
4. Pada penderita dengan hiperparatiroidisme primer asimtomatik, untuk menilai penurunan densitas massa tulang dan menentukan tindakan pembedahan pada paratiroid.
5. Evaluasi penderita-penderita :
a. Tidak responsif terhadap terapi yang diberikan
b. Penurunan densitas massa tulang yang cepat.
6. Evaluasi penderita-penderita dengan risiko tinggi osteoporosis :
a. Amenore
b. Hiperparatiroidisme sekunder
c. Anoreksi nervosa
d. Alkoholisme
e. Terapi antikonvulsan
f. Fraktur multipel atraumatik.
BIOPSI TULANG DAN HISTOMORFOMETRI
Biopsi tulang dan histomorfometri merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai kelainan metabolisme tulang. Biopsi biasanya dilakukan didaerah transiliakal, yaitu 2 cm posterior SIAS dan sedikit inferior krista iliakal. Alat yang digunakan adalah jarum Bordier-Meunier.
Indikasi biopsi tulang meliputi berbagai kelainan metabolik tulang seperti osteoporosis pasca menopause, osteodistrofi renal, osteomalasia, rikets, hiperparatiroidsme primer, penyakit tulang akibat kelainan gastrointestinal kronik atau pasca operasi gastrointestinal.
OSTEOPOROSIS PRIMER
Puncak densitas massa tulang dicapai pada dekade ketiga atau kadang-kadang keempat dari kehidupan, setelah itu, densitas massa tulang akan menurun secara gradual. Karena penurunan densitas massa tulang merupakan fenomena yang alamiah sesuai dengan bertambahnya umur, maka segala keadaan yang menghambat seseorang mencapai puncak densitas massa tulangnya akan meningkatkan risiko terjadinya osteoporosis. Penurunan massa tulang yang berlebihan merupakan hasil siklus remodeling tulang yang abnormal.
Osteoporosis dibagi atas osteoporosis primer dan sekunder tergantung dari jelas atau tidaknya etiologi osteoporosis. Dahulu osteoporosis primer dibagi atas osteoporosis pasca menopause (tipe I) dan osteoporosis senilis (tipe II). Osteoporosis pasca menopause, disebabkan oleh penurunan kadar estrogen yang cepat, biasanya terjadi padaa dekade I pasca menopause. Osteoporosis ini terutama akan tampak pada tulang-tulang trabekuler, sehingga mengakibatkan fraktur vertebra dan fraktur Colles. Osteoporosis senilis, menyerang baik tulang kortikal dan trabekuler, patogenesisnya tidak jelas, dahulu diduga berhubungan dengann penurunan produksi 1,25 dihidroksivitamin D dan malabsorpsi kalsium, sehingga mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder yang banyak menyebabkan penurunan densitas massa tulang pada tulang-tulang kortikal. Akhir-akhir ini, osteoporosis juga dianggap duiakibatkan oleh penurunan kadar estrogen, tetapi proses bone turnover pada tipe ini lebih lambat daripada tipe I. Oleh sebab itu, pembagian atas tipe I dan tipe II saat ini sudah tidak digunakan lagi.
Pengobatan osteoporosis tidaklah mudah dan masih banyak hal-hal yang belum diketahui secara pasti. Sampai saat ini, estrogen masih merupakan obat terbaik untuk osteoporosis pasca menopause, dengan dosis yang sama dengan dosis pencegahan, yaitu estrogen terkonyugasi 0,625-1,25 mg/hari. Estrogen diketahui dapat menghambat proses resorpsi tulang, penghentian terapi estrogen akan mengakibatkan hilangnya massa tulang secara cepat. Untuk mencegah hiperplasi dan karsinoma endometrium, pemberian estrogen harus dikombinasi dengan progesteron. Selain itu, juga harus dilakukan mamografi setiap tahun untuk mendeteksi karsinoma payudara akibat pemberian estrogen jangka panjang. Bila ada kontra-indikasi estrogen, pilihan berikutnya adalah bifosfonat, terutama golongan aminobifosfonat (alendronat). Absorpsi obat ini di saluran cerna sangat buruk, sehingga harus diminum dalam keadaan perut kosong.
Obat lain yang dapat digunakan untuk mengobati osteoporosis adalah kalsitonin. Obat ini dapat menghambat resorpsi osteoklastik. Selain itu, kalsitonin mempunyai efek analgesik yang kuat, tetapi harganya mahal.
Suplementasi kalsium sangat penting diberikan pada wanita menopause, terutama bila asupan kalsiumnya kurang dari 600 mg/hari. Pemberian kalsium 1000-1500 mg/hari merupakan langkah awal yang baik dalam penatalaksanaan osteoporosis.
Vitamin D juga sangat penting bagi tulang yang sehat. Pada orang tua, pembentukan vitamin D dikulit terganggu, sehingga asupan minimal 400 U/hari sangat penting.
Aktifitas fisik yang teratur, misalnya berjalan 30-60 menit/hari secara teratur sangat baik untuk meningkatkan densitas massa tulang dan menguatkan otot serta koordinasi neuromuskular, sehingga dapat mencegah kemungkinan terjatuh.
Obat-obat yang bersifat sedatif dan obat anti hipertensi yang menyebabkan hipotensi ortostatik juga harus dihindari untuk mencegah penderita terjatuh. Lantai yang licin juga harus dihindari untuk mencegah penderita terjatuh.
OSTEOPOROSIS AKIBAT GLUKOKORTIKOID
Pemberian glukokortikoid dosis tinggi dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan penurunan densitas massa tulang dan fraktur.
Konsentrasi fisiologik glukokortikoid akan meningkatkan diferensiasi osteoblas dan sintesis kolagen. Walaupun demikian, pemberian dosis tinggi dalam jangka waktu yang panjang akan menghambat proses itu.
Glukokortikoid mempunyai efek menghambat absorpsi kalsium dan hal ini menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang pada akhirnya akan meningkatkan resorpsi tulang. Malabsorpsi kalsium akan terjadi pada pemberian prednison 15-20 mg/hari, sedangkan pada dosis < 10 mg/hari, efeknya tidak seberapa.
Glukokortikoid juga mempunyai efek menghambat sekresi gonadotropin oleh hipofisis, sehingga produksi estrogen, testosteron, androstenedion dan dehidroepiandrosteron menurun. Akibatnya, resorpsi tulang meningkat, karena hormon-hormon ini berperan menghambat resorpsi tulang.
Untuk mencegah timbulnya osteoporosis akibat kortikosteroid, dapat dilakukan hal-hal berikut :
1. Gunakan kortikosteroid dalam dosis seminimal mungkin dan dalam waktu sesingkat mungkin.
2. Tingkatkan aktifitas fisik, hindari imobilisasi.
3. Hindari obat-obat sedatif dan obat anti hipertensi yang dapat mengakibatkan hipotensi ortostatik.
4. Perkecil risiko terjatuh.
5. Suplementasi kalsium yang cukup, minimal 1000 mg/hari.
6. Koreksi defisiensi vitamin D, bila ada.
Pengobatan osteoporosis akibat glukokortikoid, sama dengan pengobatan osteoporosis primer, yaitu dengan pemberian estrogen atau alendronat atau kalsitonin. Pada penderita pasca menopause, pemberian terapi hormonal (estrogen dan progesteron) dapat dilakukan secara kontinyu, sedangkan pada penderita pre-menopause dapat diberikan secara siklikal.
Derivat prednison yang diduga mempunyai efek samping lebih kecil terhadap tulang dan absorbsi kalsium di usus adalah deflazacort. Efek anti inflamasinya juga hanya 80% daripada prednison.
OSTEOPOROSIS PADA LAKI-LAKI
Osteoporosis pada laki-laki sering tidak mendapat perhatian yang sebaik osteoporosis pada wanita, mungkin karena insidensnya tidak setinggi osteoporosis pada wanita. Rendahnya insidens osteoporosis pada laki-laki diduga karena laki-laki mempunyai puncak massa trulang yang lebih tinggi dan tingkat kehilangan tulang kortikal yang rendah. Selain itu, kehilangan tulang trabekular pada laki-laki lebih bersifat penipisan daripada perfgorasi. Laki-laki juga tidak menglami menopause, sehingga kehilangan massa tulang yang cepat seperti pada dekade awal pasca menopause pada wanita, tidak terjadi.
Osteoporosis pada laki-laki dapat diosebabkan oleh hipogonadisme, involusional, sekunder dan idiuopatik.
Hipogonadisme seringkali sulit dideteksi, karena seringkali ukuran testes tetap normal, libido juga tetap normal dan kadar hormon testosteron juga normal, walupun kadar hormon luteinizing hormon (LH) meningkat. Gambaran histomorfometrik osteoporosis akibat hipogonadisme, hampir sama dengan gambaran osteoporosis pasca menopause pada wanita.
Pada osteoporosis akibat proses involusi, faktor yang terutama berperan adalah memendeknya usia osteoblas, kegagalan regulasi aktifitas osteoblas, gangguan keseimbangan kalsium akibat asupan dan absorpsi kalsium yang menurun. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah turunnya beban mekanik dan aktifitas fisik serta massa otot pada usia lanjut yang ternyata mempunyai pengaruh yang besar pada proses remodeling tulang.
Osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang disebabkan oleh penyakit atau faktor diluar tulang, seperti glukokortikoid, alkoholisme, merokok, imobilisasi, kelainan gastrointestinal, tirotoksikosis, artritis reumatoid, hiperkalsiuria dan sebagainya.
Bila semua penyebab osteoporosis diatas dapat disingkirkan, maka osteoporosis tersebut dikategorikan sebagai osteoporosis idiopatik. Osteoporosis idiopatik lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita (10 kali), frekuensinya mencapai 30-40% semua penyebab osteoporosis pada laki-laki dengan sebaran umur antara 23-86 tahun (rata-rata pada pertengahan 60-an). Secara histomorfometrik akan tampak gangguan fungsi osteoblas dan rendahnya proses formasi tulang.
Untuk mencegah osteoporosis pada laki-laki, harus diperhatikan hal-hal berikut :
1. Asupan kalsium yang cukup, yaitu 1000 mg/hjari pada laki-laki praremaja dan usia muda, dan 1500 mg/hari pada laki-laki > 60 tahun.
2. Asupan vitamin D juga harus diperhatikan, terutama bila paparan sinar matahari kurang.
3. Latihan fisik yang teratur, terutama yang bersifat membebani.
4. Diagnosis dini dan pengobatan dini defisiensi testosteron
5. Hindari alkohol dan merokok.
6. Kenali laki-laki risiko tinggi, misalnya pasca gastrektomi, terapi glukokortikoid jangka panjang, dsb.
7. Perkecil kemungkinan terjatuh, misalnya lantai yang licin, obat-obat sedatif dan anti hipertensi yang menyebabkan hipotensi ortostatik.
HIPERPARATIROIDISME PRIMER
Hiperparatiroidisme primer dan keganasan merupakan penyebab hiperkalsemia yang terbanyak. Hiperparatiroidisme primer merupakan kelainan endokrin terbanyak setelah diabetes melitus dan hipertiroidisme. Biasanya penyebabnya adalah adenoma soliter kelenjar paratiroid.
Hormon paratiroid (PTH) berperan merangsang resorpsi tulang, tetapi tidak bersifat langsung karena osteoklas tidak memiliki reseptor PTH. PTH memiliki efek yang kompleks terhadap formasi tulang karena dapat merangsang dan menghambat formasi tulang. Efek anabolik PTH diperantarai oleh peningkatan sintesis Insulin-like Growth Factor I (IGF I) yang diduga mempunyai peran yang besar pada fungsi PTH yang dapat merangsang resorpsi dan formasi tulang.
Pada tulang, PTH akan menyebabkan osteitis fibrosa sistika. Kelainan ini ditandai oleh resorpsi subperiosteal tulang-tulang falang distal, kista tulang dan brown tumor pada tulang-tulang panjang.
Diagnosis hiperparatiroidisme primer ditegakkan berdasarkan pemeriksaan biokimia, yaitu adanya hiperkalsemia dan peningkatan PTH.
OSTEOPOROSIS PADA HIPERTIROIDISME
Hormon tiroid berperan meningkatkan proses remodeling tulang, terutama resorpsi tulang, sehingga hasil akhirnya adalah hilangnya massa tulang.
Hormon ini juga mempunyai efek langsung terhadap produksi osteokalsin dan alkali fosfatase, sehingga penderita tirotoksikosis akan menunjukkan peningkatan kedua produk tersebut. Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria juga sering terlihat pada penderita tirotoksikosis.
Terapi terhadap penderita tirotoksikosis akan meningkatkan densitas massa tulang dan menormalkan ekskresi kalsium urin.
OSTEODISTROFI RENAL
Osteodistrofi renal merupaknb komplikasi gangguan fungsi ginajl. Pada ggagal ginjal tahap akhir, umumnya sudah terdapat kelainan histologik tulang. Hampir semua penderita yang menjalani dialisis, mengidap osteodistrofi renal yang secara klinis terlihat sebagai gangguan metabolisme kalsium, fosfor, PTH dan vitamin D.
Akibat penurunan fungsi ginjal, akan terjadi retensi fosfat sehingga kadar fosfat serum meningkat dan kadar kalsium serum menurun. Penurunan kadar fosfat serum akan menurunkan kadar 1,25 dihidroksivitamin D, sehingga kadar kalsium akan makin mneurun karena absorbsi kalsium menurun. Kadar kalsium dan 1,25 dihidroksivitamin D yang menurun akan merangsang produksi PTH dan proliferasi sel-sel kelenjar paratiroid, sehingga terjadi mobilisasi kalsium dari tulang kedalam darah. Pada penderita gagal ginjal, terjadi resistensi tulang terhadap PTH, akibatnya hiperparatirtoidisme akan semakin berat.
OSTEOMALASIA
Osteomalasia ditandai oleh peningkatan matriks tulang yang tidak mengalami mineralisasi (osteoid). Pada keadaan normal, osteoid hanya 5%, pada keadaan ini dapat mencapai 40-50%.
Penyebab osteomalasia adalah :
v Menurunnya absorpsi vitamin D pada penyakit gastrointestinal dan hepatobilier,
v Peningkatan katabolisme vitamin D akibat obat-obatan yang meningkatkan kerja enzim-enzim oksidase hati, misalnya anti konvulsan dan rifampisin,
v Gangguan tubulus ginjal yang disertai ekskresi fosfat, seperti sindrom Fanconi, RTA dsb,
v Penggunaan antasida yang mengandung almunium yang kronik, sehingga terjadi deplesi fosfat,
Secara klinik, osteomalasia ditandai oleh nyeri tulang yang bersifat umum dan secara radiologik akan tampak gambaran demineralisasi generalisata ringan atau patah tulang iga multipel dengan permbentukan kalus yang buruk (psedofraktur).
Pada daerah tropik, sinar ultraviolet mudah didapatkan, sehingga pembentukan vitamin D dibawah kulit dari prekursor kolesterol mencukupi. Kemudian hati akan melakukan hidroksilasi pada posisi 25 dan ginjal pada posisi 1, sehingga terbentuk 1,25 dihidroksivitamin D (kalsitriol) yang merupakan metabolit vitamin D yang aktif.
OSTEOLISIS PADA KEGANASAN
Osteolisis pada keganasan umumnya disebabkan oleh metastasis tumor ke tulang atau oleh keganasan hematologik seperti mieloma multipel atau limfoma. Metastasis, terutama ke tulang, dapat memperburuk kondisi penderita. Metastasis ke vertebra dapat menyebabkan kelumpuhan, sedangkan metastasis ke tulang panjang dapat menyebabkan fraktur patologis. Selain itu juga dapat menyebabkan nyeri tulang dan hiperkalsemia.
Metastasis ke tulang, pada umumnya terjadi secara hematogenik. Ada beberapa teori yang menerangkan mekanisme metastasis ke tulang, yaitu :
1. Adanya pleksus Batson (Batsons venous system) yang tersebar disepanjang vertebra.
2. Sinusoid sumsum tulang banyak mengandung mikrokapiler dan berakhir dengan endotel selapis sehingga memudahkan sel kanker lewat dan bersarang di tulang.
3. Adanya bone derived factors, yang secara invitro bersifat kemotaksis, menyebabkan adesi dan agregasi serta merangsang pertumbuhan sel kanker tertentu, sehingga sel kanker cenderung bersarang di tulang.
4. Beberapa sitokin yang bersifat pendorong pertumbuhan bagi sel kanker, ternyata terdapat di sumsum tulang dengan konsentrasi yang tinggi.
5. Diduga sel kanker mempunyai reseptor tulang.
Metastasis ke tulang akan menyebabkan osteolisis dan selanjutnya menimbulkan hiperkalsemia, nyeri tulang dan fraktur patologis.
KEPUSTAKAAN
1. Isbagio H. Beberapa Aspek Perkembangan Terbaru di bidang Reumatologi. Dalam: Sudoyo AW, Markum HMS et al (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 1998. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM 1998:137-54.
2. Canalis E. Regulation of Bone Remodeling. In: Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 3rd edition. Lippincott-Raven Publ 1996:29-34.
3. Riggs B, Khosla S, Melton J. A Unitary model for involutional osteoporosis: Estrogen deficiency causes both type I and type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men. J Bone Miner Res 1998;13:763-73.
4. Frost HM. On the Estrogen-Bone Relationshp and Postmenopausal Bone Loss: A New Model. J Bone Miner Res 1999;14(9):1473-7.
5. Kleerekoper M, Avioli LV. Evaluation and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. In: Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 3rd edition. Lippincott-Raven Publ 1996:264-71.
6. Harlap S. The benefits and risks of hormone replacement therapy: An Epidemiologic overview. Am J Obstet Gynecol 1988;166(6,pt2):1986-92.
7. Lukert BP. Glucocorticoid and Drug-Induced Osteoporosis. In: Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 3rd edition. Lippincott-Raven Publ 1996:278-82.
8. Lem WJ, Jacob JWG, Bijlsma JWJ. Corticosteroid indiced osteoporosis. Rheumatology in Europe 1995;24(suppl):76-9.
9. American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 1996;39(11):1791-1801.
10. Hauselmann HJ. Osteoporosis in men. Rheumatology in Europe 1995;24(suppl):73-6.
11. Jackson JA. Osteoporosis in Men. In: Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 3rd edition. Lippincott-Raven Publ 1996:283-8.
12. Bilezekian JP. Primary Hyperparathyroidism. . In: Favus MJ (ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 3rd edition. Lippincott-Raven Publ 1996:181-6.
13. Susalit E. Osteodistrofi Renal. Dalam: Markum HMS, Hardjodisastro D (eds). Perkembangan Mutakhir Ilmu Penyaskit Dalam. Bagian Ilmu Penyakit Dalam 1996:101-8.
14. Abdulmutalib. Osteolisis pada keganasan. . Dalam: Markum HMS, Hardjodisastro D (eds). Perkembangan Mutakhir Ilmu Penyaskit Dalam. Bagian Ilmu Penyakit Dalam 1996:109-20.